BJN#120 – Epuration extra-rénale au cours du choc septique : le timing IDEAL

Merci à Mickaël Bobot, Néphrologue à Marseille, membre du conseil scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Injury and Sepsis

Introduction

L’insuffisance rénale aigue (IRA) est la complication la plus fréquente au cours du choc septique et survient dans 50 à 57% des cas, 20% nécessiteront une épuration extra-rénale. L’IRA est associée à une mortalité de 50% en réanimation (soit une surmortalité de 10%).

Le timing de l’initiation de l’épuration extra-rénale (EER) est très débattu en réanimation dans le cadre du choc septique. De nombreuses études s’y sont intéressées, la plupart étaient de faible effectif et de méthodologie discutable, les populations et les définitions de « EER précoce » ou « EER tardive » étaient extrêmement hétérogènes (Wang, Renal Fail 2012).

Récemment, deux essais randomisés multicentriques de bonne qualité : AKIKI (Gaudry, NEJM 2016) et ELAIN (Zarbock, JAMA 2016) apportaient des résultats contradictoires.

L’objectif de l’étude IDEAL-ICU est de comparer deux stratégies d’initiation de l’EER au cours du choc septique (timing précoce ou tardif).

Patients/matériels et méthodes

Essai thérapeutique randomisé multicentrique Français (29 centres)
Critères d’inclusion :

• IRA sévère (RIFLE F)
• Choc septique à la phase initiale

– Groupe précoce : < 24 H

– Groupe tardif : > 48H, sauf si OAP anurique/réfractaire aux diurétiques, ou K+ > 6,5 mmol/L ou pH < 7,15

– Modalité : Hémodiafiltration continue ou Hémodialyse intermittente à la discrétion du clinicien (55% d’Hémodiafiltration)

Résultats

Arrêt prématuré de l’étude pour futilité.

Critère de jugement principal : Pas de différence en termes de mortalité à J90 (58% vs 54%, p=0,38).

Pas de différence en termes de :
– Mortalité à J28 et J180 non plus.
– Durée d’hospitalisation en réanimation et totale
– Effets indésirables

Dans le groupe précoce : 97% de patients dialysés.

Dans le groupe tardif : 62% de patients dialysés, 17% pour « urgence métabolique » (<48h), amélioration de la fonction rénale chez 29%.
Moins de temps médian en dialyse (2 vs 4 jours, p<0,001).
Plus d’acidoses métaboliques (17% vs 9%, p=0,07) et d’hyperkaliémies (4% vs 0%, p=0,03).

Conclusion

Pas de différence de mortalité globale à J90 chez les patients en choc septique ayant une IRA selon qu’ils aient eu une stratégie d’initiation de l’EER précoce ou tardive.

Les plus du papier

• Méthodologie robuste, effectif important.
• L’étude cherche à aller plus loin qu’AKIKI et ELAIN en choisissant des critères d’urgence métabolique plus permissifs : pas de seuil d’urémie, seuil de kaliémie plus élevée).

Les critiques

• Utilisation de la classification RIFLE pour scorer l’IRA alors que la classification KDIGO est plus récente et recommandée.
• Le délai choisi de 48h dans le groupe tardif est potentiellement trop court et risque de sous-estimer le nombre de patients qui améliorent leur fonction rénale.