BJN#70 « IdeS, une nouvelle ère dans la prise en charge des hyper-immunisés ? »

IgG Endopeptidase in Highly Sensitized Patients Undergoing Transplantation

Introduction

L’immunisation anti-HLA est une des principales barrières à la transplantation rénale de nos jours. Un titre élevé d’anticorps dirigés contre les antigènes HLA du donneur peuvent aboutir à un rejet hyper-aigu, en cas de positivité du crossmatch, ou à un risque accru de rejet humoral et de perte du greffon après la transplantation. Par ailleurs, les patients en attente de transplantation, fortement immunisés contre le système HLA ont un accès à la greffe réduit et parfois quasi-nul. Les techniques de désimmunisation utilisant les IVIg, les différentes techniques d’aphérèse (échanges plasmatiques ou immunoadsorption) ou le rituximab permettent d’améliorer l’accès à la greffe d’un certain nombre de patients immunisés mais leur efficacité est incomplète.

Cette étude de phase 1-2 réalisée en parallèle dans un centre des Etats-Unis et de Suède montre l’efficacité et la tolérance d’une enzyme streptococcique IdeS (IgG degrading enzyme derived from Streptococcus pyogenes) comme outil de désimmunisation de patients hyperimmunisés en liste d’attente de transplantation rénale.

Patients/matériels et méthodes

Une injection unique d’IdeS est administrée avant la transplantation rénale à 25 patients hyper-immunisés avec un PRA >95% (11 patients Suédois et 14 patients aux Etats-Unis) recevant un greffon HLA incompatible. Un suivi des effets indésirables, de la fonction rénale, du taux d’anticorps anti-HLA et de l’histologie rénale est réalisé. Un traitement immunosuppresseur d’induction (sérum anti-lymphocytaire de cheval ou alemtuzumab) et de maintien par tacrolimus, mycophenolate mofetil et corticoïdes y est associé. Dans l’équipe américaine les patients ont aussi reçu des IVIg et du rituximab en pré et post-transplantation.

Résultats

Tous les patients ont été transplantés. 38 effets secondaires ont été déclarés pour 15 patients. Le taux d’IgG est diminué de façon radicale et très rapide quelques heures après l’injection d’IdeS (Figure).  10 patients ont développé un rejet aigu humoral entre 2 et 5 mois après la transplantation (7 patients aux Etats-Unis et 3 patients en Suède) et ont été traités avec succès par une thérapie immunosuppressive standard. Pour un patient un rejet hyperaigu est survenu et est attribué d’après les auteurs à un rejet médié par des IgM et IgA non-HLA.

Conclusion

L’enzyme IdeS a permis l’accès à la transplantation rénale de 24 patients hyper-immunisés en clivant les IgG. IL s’agit d’un outil prometteur dans la prise en charge des patients hyperimmunisés qui sera à confirmer par d’autres études contrôlées avec un suivi plus long.

 

Les plus du papier

Outil remarquable de clivage des IgG et donc d’élimination de l’immunisation anti-HLA

Rapidité d’action (2 heures)

Un outil prometteur de prise en charge des hyperimmunisés

Permettrait d’étudier le rôle des anticorps dans d’autres pathologies médiées par les anticorps

Les critiques

Délai de suivi des patients court (6 mois) ne permettant pas d’évaluer l’efficacité à long terme

Effet rebond des anticorps anti-HLA au bout de quelques jours avec survenue de rejet humoral

Possibilité d’immunisation contre l’enzyme streptococcique IdeS, effet des injections répétées ?

Le clivage de SAL de lapin interdit son utilisation avec IdeS

 

Merci à Yosu Luque, Néphrologue à Paris et membre du Conseil Scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !