BJN#80 – Le Tolvaptan comme traitement complémentaire en cas de résistance aux diurétiques de l’anse chez l’IRC ?

Effects of Additive Tolvaptan vs. Increased Furosemide on Heart Failure With Diuretic Resistance and Renal Impairment ― Results From the K-STAR Study

Merci à Mickaël Bobot, Néphrologue à Marseille et membre du conseil scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Introduction

Le Tolvaptan est un aquarétique permettant d’augmenter l’osmolarité sanguine en cas d’hyponatrémie persistante.
Son interet comme diurétique au cours chez les patients insuffisants rénaux chroniques résistants aux diurétiques de l’anse restait à évaluer.

Patients/matériels et méthodes

Essai thérapeutique randomisé multicentrique Japonais, en ouvert K-STAR
81 patients ayant au moins un signe subjectif (dyspnée ou orthopnée) et un signe de surcharge hydrosodée et :
– Prenant plus de 40 mg de Furosemide par jour.
– Et un DFG <  45 ml/min, non dialysés

2 groupes :
– Augmentation du furosemide (< 40 mg)
– Ajout de Tolvaptan (< 15 mg /j)
(posologie laissée à la discrétion du médecin)
7 jours de traitement

Résultats

CJP :
– Augmentation significative de la diurèse dans le groupe Tolvaptan à 7 jours (+459 vs +79 ml/j, Figure)

CJS :
– Pas de résultat significatif sur les symptômes cliniques
– Moins de dégradation de la fonction rénale dans le groupe Tolvaptan (16 vs 44%, Figure)
– Tolérance similaire dans les 2 groupes en particulier pour l’hypernatrémie (3 dans le groupe Tolvaptan, 2 dans le groupe Furosemide), 3 sorties d’étude pour surcharge non contrôlée dans le groupe Furosemide

NB : Sous-analyse publiée a posteriori  (Tominaga N, Am J Nephrol, 2017) :
– Tolvaptan est d’efficacité similaire chez les patients  normo et hyponatrémiques
– Delta de Na urinaire légèrement augmentée dans le groupe Tolvaptan
– Delta de Na urinaire similaire chez les patients normo et hyponatrémiques

Conclusion

Le Tolvaptan en complément du Furosemide possède un effet diurétique plus important que l’augmentation des doses de Furosemide chez les patients IRC stade 3b à 5 avec une rétention hydrosodée résiduelle, et est associée à moins de dégradation de la fonction rénale

Les plus du papier

• Première étude à évaluer l’effet diurétique du Tolvaptan en addition au Furosemide chez l’IRC insuffisant cardiaque
• Implication clinique intéressante
• Bonne validité externe

Les critiques

• Pas d’évaluation de l’ADH plasmatique.
• Pas de données sur les apports hydriques et sodés oraux
• Effectif faible, suivi court
• Doses relativement faibles de Furosemide (initiales et ajoutées dans le groupe Furosemide)