Dialysis versus Medical Management at Different Ages and Levels of Kidney Function in Veterans with Advanced CKD
Merci à Antoine Braconnier, Néphrologue à Reims et membre du conseil scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !
Introduction
Tout néphrologue qui suit des patients en consultation s’est déjà posé ces éternelles questions :
- Quand démarrer la dialyse chez mon patient ?
- Dois-je démarrer la dialyse compte tenu de son âge ? Et finalement pour quel bénéfice ? Le traitement conservateur ne serait-il pas aussi bénéfique ?
La question est ancienne et de nombreux auteurs s’y sont déjà penchés. A chaque fois par le biais de ce critère dur qu’est la mortalité. Bien qu’il soit objectif et facile à quantifier, il n’est probablement pas le plus adapté à l’approche de ces questions où d’autres critères, notamment de qualité de vie, doivent probablement être plus pris en compte…
Les études réalisées sont essentiellement européennes et australiennes, avec des effectifs compris entre 150 et 800 malades. Elles concluent la plupart du temps à une absence de bénéfice de la dialyse par rapport au traitement conservateur chez les patients de plus de 80 ans, et ce d’autant qu’ils sont dénutris et/ou peu autonomes du fait de comorbidités souvent importantes. Malheureusement la comparaison des deux stratégies est souvent difficile du fait de groupes inhomogènes (en nombre et en comorbidités).
D’autre part il n’était pas retrouvé de différence de mortalité entre un début de dialyse précoce ou tardif.
Les Américains n’avaient encore jamais étudié cette problématique, c’est chose faite avec cette étude !
Matériel/méthodes
Il s’agit d’une analyse rétrospective d’une cohorte de Vétérans Américains suivit entre 2005 et 2010. Au moment de l’initiation du suivi, les patients avaient un DFG < 30ml/min. L’analyse concerne 73349 patients, à 95% des hommes (20% de l’effectif total).
Les auteurs analysaient la mortalité des patients en fonction du démarrage ou non de la dialyse. Ils proposaient un score pronostique de survie à 2 ans tenant compte de l’âge et du niveau de clairance du patient à l’initiation de la dialyse.
Résultats
Le suivi était en moyenne de 3.4 ans. Durant cette période 15% des patients débutaient la dialyse et 52% des patients décédaient (dialysés ou non). A noter que la mortalité des patients de stade IV de moins de 65 ans était de 30% à 3 ans…
Il existait une grande variation de l’incidence cumulée d’initiation de la dialyse. Elle n’était que de 5% chez les plus de 85 ans.
Il y avait un gain de survie indiscutable quelque soit l’âge pour des clairances < 6mL/min. Les résultats concernant l’initiation de la dialyse entre 9 et 15 mL/min étaient plus contrastés.
Le score pronostique proposé montrait un gain de survie à tout âge et à toute clairance. Néanmoins ce gain paraissait moins important selon l’âge pour les clairances < 6mL/min et fluctuant pour les clairances > 6mL/min.
Conclusion
Contrairement aux études précédentes, il semblerait que dialyser des patients, même très âgés, apporte un gain de survie pour des clairances < 12mL/min. Ce gain de survie est plus ou moins important selon l’âge ou le niveau de clairance à l’initiation de la dialyse
Une stratégie plus précoce (> 12 ml/min.) pouvait cependant être délétère.
Les + du papier
La question posée et les questions qu’il pose…
Le nombre de patients dans chaque sous-groupe
L’approche large couplant niveau de clairance et âge des patients.
Les – du papier
Le caractère rétrospectif
Le critère de jugement pour des patients de plus de 85 ans…
La critique : à quand des critères de qualité de vie pour approcher cette question ?