Intermediate Diabetes Outcomes in Patients Managed by Physicians, Nurse Practitioners, or Physician Assistants
Merci à Lucille Figueres, Néphrologue à Nantes et membre du conseil scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !
Introduction
A l’heure où les infirmières en pratique avancée débutent leur formation en France, en particulier dans la prise en charge des maladies rénales chroniques, il paraît utile d’évaluer l’expérience des pays ayant déjà ce mode de fonctionnement depuis quelques années. Aux Etats-Unis, 30 % des adultes sont régulièrement pris en charge dans leur suivi médical par des infirmières de pratique avancée (Nurse Practitioner « NP ») et près de la moitié des patients diabétiques est pris en charge par des infirmières pour leur suivi médical. L’objectif de l’étude a été d’évaluer la prise en charge des patients diabétiques selon qu’elle est effectuée par des médecins, des infirmières de pratique avancée (NP) ou des « Physician Assistants » (PA), profession médicale intermédiaire d’« assistants médicaux » (5 années d’études médicales).
Patients/matériels et méthodes
Les patients étaient majeurs et suivis dans 560 centres pour vétérans aux Etats Unis. Tous étaient suivis pour un diabète, sous antidiabétique oral et/ou insuline. Les valeurs tensionnelles, d’hémoglobine glyquée et du bilan lipidique ont été mesurées au début de l’étude et évaluées après deux ans de suivi. Les cibles thérapeutiques étaient les suivantes : pression artérielle systolique < 130 mmHg, LDL < 1 g/l, HbA1c < 7 %. Après un suivi de deux ans, chaque patient était évalué selon l’obtention des différentes cibles.
Résultats
276 000 patients étaient suivis principalement par des médecins, 67 000 par des infirmières de pratique avancée (NP) et 25 000 par des assistants médicaux (PA). La moyenne d’âge était de 65 ans dans les trois groupes composés quasi exclusivement d’hommes (97 %). 71 % étaient d’ethnie blanche. Les moyennes initiales de pression artérielle, hémoglobine glyquée et LDL cholestérol étaient similaires dans les trois groupes.
Après deux ans de suivi par les différents types de praticiens, il n’y avait aucune différence sur l’obtention des valeurs cibles de pression artérielle, d’hémoglobine glyquée ou de bilan lipidique quelque soit le type de praticien suivant le patient (Table 1). Il n’y avait pas non plus de différence dans le sous groupe de patients traités par insuline ou avec comorbidités importantes. La même proportion de patients dans les trois groupes (environ 9 %) a également dû faire appel à un médecin spécialiste (endocrinologue) sollicité par le praticien en charge.
Conclusion
Le suivi de patients diabétiques par des infirmières de pratique avancée est associé à un contrôle équivalent des paramètres tensionnels, lipidiques et des cibles d’hémoglobine glyquée à 2 ans dans une cohorte d’hommes diabétiques, constituant une alternative intéressante à la prise en charge médicale seule.
Les plus du papier
– Groupes parfaitement homogènes, grand effectifs et étude multicentrique
– Durée de suivi « longue » permettant d’évaluer la prise en charge selon le praticien en charge
Les critiques
– Cohorte américaine de vétérans quasiment uniquement masculins avec la limite des différences entre les systèmes de soins.
– Absence d’évaluation de la morbi-mortalité dans les trois groupes.
– Suivi non exclusif par l’un ou l’autre praticien mais suivi prépondérant déterminant le groupe de chaque patient.
– Nécessité d’études similaires dans la maladie rénale chronique