BJN #284 : hémodynamique en dialyse : keep cool
Bonjour!
Le Dr Jonathan Nicolas, néphrologue et réanimateur à Rouen, nous résume cet article : Extracorporeal circuit temperature gradient and hemodynamic instability during continuous renal replacement therapy: an observational study, publié dans Ann Intensive Care en 2026 par Fraire et al. merci à lui !
Introduction :
L’instabilité hémodynamique (HIRRT) liée à l’épuration extrarénale est fréquente en soins intensifs / réanimation et compromet la gestion de la balance hydrique du patient. L’hypotension ou la surcharge résultante de l’absence d’ultrafiltration complique et retarde la récupération rénale. Les mécanismes de l’instabilité sont multifactoriels : diminution du débit cardiaque, altération du retour veineux, vasoplégie, fuite capillaire et incapacité du patient critique à mettre en jeu les mécanismes compensateurs.
L’épuration continue (CRRT) entraîne par ailleurs des échanges thermiques importants avec le circuit extracorporel. Les auteurs soulignent qu’un chauffage excessif peut diminuer le tonus vasculaire, alors qu’un refroidissement modéré pourrait au contraire améliorer la tolérance hémodynamique. Les données en réanimation sont cependant limitées : quelques travaux en SLED (sustained low efficiency dialysis) ou en CRRT suggèrent une meilleure pression artérielle ou une diminution des catécholamines avec des températures plus basses, sans preuve robuste. En dialyse chronique, historiquement la température basse de dialysat est utilisée pour améliorer l’hémodynamique per séance, mais les résultats des études sont discordants.
L’originalité de cette étude est de considérer le gradient entre la température réglée sur la CRRT et la température centrale du patient.
Hypothèse :
L’hypothèse des auteurs est qu’un refroidissement extracorporel relatif, pourrait réduire le risque d’instabilité grâce l’augmentation du débit cardiaque et du tonus vasculaire.
Méthodes :
Il s’agit d’une analyse ancillaire de l’étude PRELOAD-CRRT : prospective, observationnelle, monocentrique, réalisée en réanimation médicale à Lyon, entre mai 2017 et septembre 2020. Les patients devaient présenter une IRA KDIGO 3 traitée par CRRT débutée depuis moins de 24 heures avec un monitorage continu du débit cardiaque par PiCCO.
La température centrale était mesurée par le cathéter artériel fémoral du PiCCO.
La température de CRRT correspondait à la température programmée sur la Multifiltrate Pro, réglable entre 35 et 39 °C.
L’HIRRT était définie par une PAM <65 mmHg nécessitant une intervention thérapeutique.
La majorité des patients étaient en CVVH, sous héparine systémique.
L’unité statistique n’était pas le patient mais l’observation toutes les 4 heures.
3 groupes ont été définis : gradient entre température machine et corporelle < 0 degré : refroidissement du patient, entre 0 et 2 : neutre, > 2 degré réchauffement du patient.
RESULTATS :
42 patients ont été inclus qui ont généré 1012 observations.
La population est sévère avec un âge médian de 68 an, un score SOFA moyen à 12, 52% de choc septique et 83% de patients sous ventilation mécanique.
Le gradient thermique moyen était de +1.3 degré (-0.1 ; +2.4)
Le groupe avec refroidissement externe (n=12) était significativement associée avec des chiffres plus élevés de PAM, de débit cardiaque et de fréquence cardiaque ainsi qu’une baisse de noradrénaline.
Les auteurs réalisent une analyse exploratoire qui montrent que la baisse de l’HIRRT est principalement liée à un effet de la PAM et du débit cardiaque, qui sont supposés être les médiateurs du refroidissement et qui annule l’effet en analyse multivariée.
Conclusions :
Cette étude apporte des données physiologiques originale suggérant qu’un gradient de température négatif avec un léger refroidissement du patient est associée à une amélioration de la pression artérielle et du débit cardiaque pendant une séance de CRRT, qui pourrait potentiellement améliorer la stabilité hémodynamique, diminuer le nombres d’épisodes de HIRRT et améliorer le pronostic rénal et global du patient.
Ces données nécessitent une étude randomisée prospective pour conforter ou infirmer ces résultats exploratoires.
Points forts :
- Etude ancillaire d’une étude prospective
- Etude exploratoire physiologique
- Monitorage hémodynamique avancée
- Multiples mesures
Points faibles :
- Faible effectif avec 42 patients uniquement malgré 1012 observations
- Etude non randomisée pour le choix de la température
- Modèle multivariée ne retrouve pas la significativité du modèle univariée sur l’HIRRT
- Analyse exploratoire ne permettant pas de conclure sur la causalité
- L’ultrafiltration horaire n’est pas renseignée et pas intégrée dans les modèles
- Population différente du patient dialysé chronique
