BJN#197 – Diminution de l’immunosuppression chez les transplanté rénaux pour le COVID : moins de rejets que d’accidents de trottinette !

Cette BJN est rédigée en rapport avec la référence bibliographique suivante :

Paula Anton Pampols, Hernando Trujillo, Edoardo Melilli, Blanca Urban, Justo Sandino, Alexandre Favá, Eduardo Gutierrez, Oriol Bestard, Esther Mancebo, Angel Sevillano, Josep M Cruzado, Enrique Morales, Immunosuppression minimization in kidney transplant recipients hospitalized for COVID-19, Clinical Kidney Journal, 2021;

Lien vers l’article : Immunosuppression minimization in kidney transplant recipients hospitalized for COVID-19

Merci à Mickaël Bobot, Néphrologue à Marseille, membre du Comité Scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Introduction

Les patients transplantés rénaux ont un risque augmenté de forme grave de COVID19, avec une mortalité augmentée de 28% par rapport aux patients COVID hémodialysés. La progression vers les formes grave de COVID semble être corrélée à la sur-immunodépression chez les patients COVID transplantés, qui ont par ailleurs une diminution des taux de lymphocytes T CD3, CD4 et CD8 par rapport à la population générale. Les sociétés savantes ont recommandé la diminution de l’immunosuppression chez les malades transplantés atteinte de COVID (ERA-EDTA – Maggiore U et al., NDT 2020).  L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact d’une réduction temporaire de l’immunodépression chez les patients transplantés rénaux ayant survécu au COVID.

Patients/matériels et méthodes

• Etude observationnelle bicentrique Espagnole
• Patients transplantés rénaux hospitalisés en centre de transplantation rénale pour COVID entre mars et juin 2020
• Critères d’hospitalisation : oxygénorequérance, infiltrats pulmonaires, dysfonction du greffon, symptômes < 7 jours.
• Suivi à 3 mois avec surveillance de la fonction du greffon et des événements immunologiques
• Exclusion des patients décédés dans les 3 mois et avec DFG antérieur < 15 mL/min

Résultats

• 47 patients transplantés rénaux inclus (74 patients hospitalisés, 24 patients décédés exclus).
• La majorité des patients était traitée par anticalcineurines, associés le plus souvent à des antimétabolites. 68% étaient sous corticothérapie.
• Il y a eu arrêt d’au moins 1 des immunosuppresseurs dans 83% des cas, arrêt de toute immunosuppression dans 17% des cas. Les antimétabolites étaient arrêtés prioritairement (86% des cas). 15% des patients ont eu une corticothérapie IV à forte dose dans le cadre de l’infection COVID.
• 55% des patients ont fait un épisode d’IRA durant l’hospitalisation, principalement légères (AKIN 1 dans 69% des cas d’IRA).
• 23% des patients ont présenté un surdosage en tacrolimus > 20 µg/L. Les taux élevés de tacrolimus étaient associés à une sévérité plus importante de l’IRA. A noter que les surdosages en tacrolimus étaient plus fréquents chez les patients sous antiviraux (lopinavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, darunavir/cobicistat).
• Durant le suivi, tous les patients survivants ayant fait une IRA ont récupéré leur fonction rénale antérieure.
• Aucun patient n’a fait de rejet aigu dans la période de suivi. Aucun patient n’a eu d’apparition d’anticorps anti-HLA dirigé contre le greffon (DSA) de novo durant la période de suivi, et les taux d’anticorps anti-HLA sont restés globalement stables.
• Aucun patient avec un DSA antérieur connu n’a eu d’augmentation de la MFI de ce DSA durant la période de suivi. 1 patient hyperimmunisé a vu une diminution importante de la MFI de son DSA (immunodépression liée au COVID ?).

Conclusion

La suspension momentanée du traitement immunosuppresseur en cas de COVID19 chez les patients transplantés semble être une stratégie sûre et raisonnable vis-à-vis de la fonction rénale et du risque immunologique.

 Les plus du papier

• Données rassurantes à court terme sur la stratégie de diminution de l’immunosuppression en période infectieuse
• Met l’accent sur la nécessité de monitorer très régulièrement les taux d’anticalcineurines en cas d’infection COVID chez les patients transplantés, en particulier lors de l’utilisation de médicaments interagissant avec le CYP3A4
• Management de l’immunosuppression comparable dans les 2 centres

Les critiques

• Faible effectif et design rétrospectif, ne permettant pas de tirer des conclusions définitives sur la meilleure stratégie à adopter
• Peu de séjours en réanimation (10.6%) et d’IRA sévères
• Suivi relativement court