BJN#220 – Encore une petite place pour les échanges  ?

Merci à Antoine Lanot, néphrologue à Caen et membre du conseil scientifique pour ce résumé.

N’hésitez pas, si vous le souhaitez, à nous envoyer vos lectures !

Cette BJN est rédigée en rapport avec l’article suivant: Kidney Histopathology Can Predict Kidney Function in ANCA-Associated Vasculitides with Acute Kidney Injury Treated with Plasma Exchanges, publié par Dorian Nezam et al dans le J Am Soc Nephrol en 2022

Introduction : 
Depuis l’essai randomisé PEXIVAS, l’intérêt de la réalisation d’échanges plasmatiques dans le traitement des vascularites à ANCA sévère a été complètement remis en question. En effet, ce traitement ne montrait d’intérêt dans aucun des sous-groupes analysés ni dans l’ensemble de la population. Une des limites qui étaient faites concernant ces résultats était l’absence de prise en compte des critères histologiques d’atteinte rénale. 

Matériel et méthode : 
Il s’agissait d’une étude rétrospective regroupant les données de patients issus de 31 services de néphrologie et médecine interne. Les patients étaient porteurs de polyangéite microscopique, de granulomatose avec polyangéite, ou de vascularite avec atteinte limitée au rein entre 2004 et 2019. Une biopsie rénale avait été réalisée au diagnostic chez tous les patients inclus, et deux classifications histopathologiques ont été utilisées : la classification de Berden à quatre catégories (focale, à croissant, mixte, et sclérotique), et le score de Brix distinguant trois groupes de risques (bas, moyen, élevé). 

Le critère principal de jugement était la mortalité ou la nécessité de recours à la dialyse à un an. 

Des analyses en sous-groupes ont été réalisées afin de déterminer si certains patients pourraient bénéficier plus spécifiquement d’un traitement par échanges plasmatiques. 

Afin de s’affranchir des biais de sélection, une méthodologie robuste à base de scores de propension a été utilisée. Un modèle prédictif a été élaboré pour décrire l’effet moyen du traitement par échanges plasmatiques chez les individus selon leurs caractéristiques cliniques, biologiques et histologiques. 

Résultat : 
425 patients ont été inclus : 188 ont reçu des échanges plasmatiques et 237 patients constituer le groupe contrôle. Les caractéristiques initiales des patients étaient différentes entre les deux groupes mais les scores de propension équilibraient efficacement ces différences. 

Dans l’ensemble de la population de l’étude, il n’y avait pas de de bénéfice significatif aux échanges plasmatiques pour le critère principal. 

D’après le modèle prédictif, 223 patients avaient un pronostic meilleur avec échanges plasmatiques, et 177 d’entre avait une augmentation d’au moins 5 % de la probabilité d’être vivant ou indépendante la dialyse rendant s’ils étaient traités par échanges plasmatiques. Ce groupe de patients définissait ceux chez qui les échanges pourraient être recommandés. La répartition des variables entre les deux groupes définit et précisée dans le tableau 3. 

Conclusions : 

Les échanges plasmatiques ne semblent pas apporter de bénéfice au traitement d’induction de l’ensemble des patients atteints de vascularite à ANCA sévère. Cependant, il se pourrait que les échanges plasmatiques présentent un intérêt pour un sous-groupe de patients ayant une atteinte rénale initiale sévère et peu de lésions cicatricielles. 

Les plus du papier : 
Prise en compte des caractéristiques histologiques au diagnostic 

Méthodologie statistique robuste 

Effectif important multicentrique 

Les critiques : 
Caractère rétrospectif de l’étude

Biais de sélection (malgré score de propension pour équilibrer les différences)