BJN # 51 Transplanter sans corticoïdes, c’est possible?

Rabbit-ATG or basiliximab induction for rapid steroid withdrawal after renal transplantation (Harmony): an open-label, multicentre, randomised controlled trial

Introduction

Le traitement immunosuppresseur lors d’une transplantation rénale se compose classiquement d’une induction puis d’une tri-thérapie incluant des corticoïdes. Or il est bien connu que la corticothérapie a long terme a beaucoup d’effets indésirables, avec une augmentation de la morbi-mortalité.

Patients/matériels et méthodes

C’est une étude multicentrique (21 centres allemands), ouverte, randomisée, contrôlée.

Les patients transpantés rénaux ont été répartis en 3 groupes:

– Groupe A, recevant du Basiliximab avec une faible dose de Tacrolimus, du MMF et des corticoïdes

– Groupe B, recevant du Basiliximab avec une faible dose de Tacrolimus, du MMF avec arrêt des corticoïdes à J8

– Groupe C, recevant des ATG de lapin avec une faible dose de Tacrolimus, du MMF avec arrêt des corticoïdes à J8

Les critères d’inclusion :

– âgés de 18 à 75 ans,

– risque immunologique faible,

– recevant un seul rein, ABO compatible

– greffe donneur vivant ou décédé,

– 1^ère greffe ou 2^ème greffe si la perte du greffon n’st pas due à un rejet aigu dans la première année de greffe

Critères d’exclusion :

– DSA pré greffe,

– bi-greffe

– PRA (panel-reactive antibody) > 30%

– femmes enceintes ou allaitantes

Le critère d’évaluation primaire était le rejet aigu prouvé par une biopsie (RAPB) à 12 mois.

Les critères secondaires étaient la survenue de diabète, la survie du greffon et du patient, la fonction rénale à 1 an, la survenue de cancer et d’infection.

Résultats

615 patients ont été randomisés entre Août 2008 et Novembre 2013 (206 dans le groupe A, 189 dans le groupe B et 192 dans le groupe C).

Critère principal:

Le nombre de RPAB était similaire dans les 3 groupes (11·2% dans le groupe A, 10·6% dans le groupe B et 9·9%  dans le groupe C; A versus C: p=0·75, B versus C p=0·87), ainsi que la sévérité du rejet.

Critères secondaires :

–  l’incidence de diabète post-transplantation était de 39% pour le groupe A, 24% pour le groupe B et 23% pour le groupe C (p =  étaient 0·0004).

– survie du patient et du greffon sans différence à 12 mois

– pas de différence d’incidence de cancer ou d’infection

Conclusion

• Pas de différence de fonction rénale et de RAPB avec ou sans corticoïdes chez les patient à faible risque immunologique
• Pas de différence de fonction rénale et de rejet entre anti-IL2-R et ATG chez les patient à faible risque immunologique
• Moins de diabète dans les groupes sans corticoïdes (B et C)
• Plus d’anémie dans les groupes sans corticoïdes (B et C)

Les plus du papier

• Etude prospective comparant l’arrêt précoce des corticoïdes au maintien des corticoïdes à 1 an.
• Protocole à faible risque immunologique chez des patients caucasiens: ATG ou Simulect, Tacro faible dose, MMF sans corticoïdes semble être sûr, sous réserve d’un recul d’un an uniquement.
• Suivi des patients en cours pour connaitre la fonction rénale à 5 ans.

Les critiques

• Pas de biopsie protocolaire donc possible sous-estimation du nombre de rejet
• Pas de comparaison des groupes A avec B
• Les patients du groupe C ont reçu moins d’ATG que prévu (4.6 mg/kg au lieu de 6 mg/kg) ce qui peut avoir minimisé l’effet des ATG concernant la survenue de rejet.
• La durée de l’étude peut également avoir minimisé les différences en terme de fonction rénale vu que l’on n’a pas d’information sur la fonction à 5 ans.

Pas de différence de survie car recul d’un an uniquement

Merci à Betoul Schvartz (CCA à Reims, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !