BJN#148 – Manger Mieux et Bouger Plus » : chez le patient dialysé cela ne suffit pas !

Results from the randomized controlled IHOPE trial suggest no effects of oral protein supplementation and exercise training on physical function in hemodialysis patients

Merci à Antoine Braconnier, néphrologue à Reims et membre du comité scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Introduction

La Sarcopénie est un état physiologique inhérent au vieillissement. Ce processus est accéléré par la maladie rénale chronique  et on parle souvent de « sarcopénie urémique ». Elle est la source d’une augmentation de la morbi-mortalité (avant dialyse, HD, DP) et d’une baisse importante de la qualité de vie.

Des études suggèrent que les compléments nutritionnels oraux pourraient influer sur la mortalité et le statut nutritionnel des patients, certaines laissant à penser d’une efficacité plus importante des apports per dialytiques. Néanmoins il ne s’agit très souvent « que » d’études observationnelles, et/ou de petits effectifs, incluant des patients sans critère de gravité nutritionnel.

Pour l’activité physique, des études tendent à démontrer qu’elle aurait un effet sur les performances des patients. Ces études réalisées sur de petits effectifs et sur des périodes très courtes sont souvent très hétérogènes (appréciation très différentes des performances physiques). Des études à plus long terme ont été publiées récemment montrant un effet minime de cette stratégie.

Le but de cette étude est donc d’évaluer si la conjugaison d’une activité physique et d’une alimentation per dialytique influe sur les performances physiques des patients à 12 mois

Patients et méthodes

138 patients étaient inclus : 44 patients « contrôle », 45 sous supplémentation protéique seule, 49 sous CNO et exercice physique. Seulement 101 patients allaient au bout des 12 mois de l’étude.

Le critère principal était le test de la navette qui est un test de marche progressif.

Des critères secondaires étaient évalués : masse et fonction musculaire, composition corporelle, statut nutritionnel, indicateur de risque CV et de qualité de Vie.

Résultats

Il s’agissait principalement d’hommes (60%),  avec un âge moyen de 55 ans, dialysés depuis 4 ans. Pas de différence entre les groupes à la Baseline. Les patients étaient essentiellement des sujets afro-américains, pour la plupart obèse (BMI moyen autour de 31 kg/m²) avec des paramètres nutritionnels initiaux plutôt satisfaisants.

A 12 mois les résultats étaient négatifs pour le critère principal (test de la navette). Malgré des résultats significatifs à 6 mois, il n’y avait aucune différence statistiquement significative pour les autres tests, la force musculaire et la composition corporelle à 12 mois.

Les patients dans le groupe exercice physique avaient une PAS moins importante à 12 mois. Les marqueurs nutritionnels classiques n’étaient pas modifiés (mais ils étaient déjà satisfaisant)  tout comme les paramètres inflammatoires. Il n’y avait pas d’impact sur la qualité de vie. On notait,  chez ces jeunes patients, une baisse des performances cognitives à 1 an.

Conclusions

L’impact d’une renutrition per dialytique associée à l’exercice physique dans le même temps ne semble avoir aucun effet.

Ces résultats décevants viennent alimenter la liste des nombreuses incertitudes concernant la prise en charge de la sarcopénie chez les patients dialysés. Au-delà des questions méthodologiques (puissance suffisante, population ciblée, etc.…) c’est la question de la modalité de prise en charge qui pose problème : prise en charge per dialytique ou quotidienne ? Ne doit-elle concerner que les patients réellement dénutris ? La « sarcopénie urémique » nécessite-t-elle des moyens plus importants tant ses effets semblent difficilement réversibles ?

Il ne faut donc pas se décourager, tout, ou presque, reste à découvrir !

Les points forts

• La question posée : il est clair que l’autonomie est un problème central chez nos malades
• La méthodologie et la variété des mesures réalisées

Les points faibles

• L’effectif réduit dont on ne sait s’il suffit à conclure réellement