BJN#61 Prévention de la néphropathie diabétique : Vers une nouvelle ère?

Liraglutide and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes

Introduction

Le diabète de type II est un des plus important pourvoyeur de maladie rénale chronique (MRC). Le contrôle glycémique et tensionnel et l’utilisation de bloqueurs du système rénine angiotensine BSRA) sont essentiels à la prise en charge. Les nouveaux anti diabétiques oraux (inhibiteurs de la DPP4, analogues du GLP1 et inhibiteurs du SGLT2) ont montré un bénéfice potentiel dans des modèles expérimentaux mais peu de données cliniques sont disponibles. Les auteurs ont repris les résultats de la cohorte LEADER  en s’intéressant spécifiquement à l’évolution rénale

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’un essai contrôlé en double aveugle chez des patients diabétiques de type II à haut risque cardiovasculaire, en sus d’un traitement anti diabétique standard. 9340 patients ont été randomisés, avec un ratio 1 :1, entre un groupe recevant du liraglutide (n=4668) et un groupe recevant un placebo (n=4672) avec un suivi au minimum de 42 mois et au maximum de 60 mois.

Le critère d’évaluation secondaire « microangiopathie » de l’étude LEADER était une association à la fois rénale et ophtalmologique. Les auteurs ont dégagé dans cette étude post hoc, un critère d’évaluation composite : apparition d’une micro ou macroalbuminurie, doublement persistant de la créatininémie et DFG estimé <45ml/min/1,73m2 en MDRD, recours  définitif à l’épuration extra rénale ou décès de cause rénale.

Résultats

Description de la cohorte : âge moyen 64 ans, PA moyenne 136/77 mmHg, DFG moyen de 80ml/min/1,73m2. Au sein de la cohorte, 21% et 2,5% des patients avaient respectivement un DFG entre 30 et 59 et <30 ml/Min/1,73m2. Une micro ou une macroalbuminurie était présente au début du suivi chez respectivement 26 et 10,5% des patients. Un BSRA était prescrit chez plus de 80% des patients. La survenue d’effets indésirables rénaux est similaires dans les deux groupes y compris la survenue d’insuffisance rénale aigue (6,2 et 7,1 évènements pour 1000 patients années).

Critère composite rénal : la survenue d’un événement rénal tel que précédemment défini arrive moins fréquemment dans le groupe liraglutide par rapport au groupe placebo (table 1). Cette différence significative repose essentiellement sur l’apparition d’une macroalbuminurie plus souvent dans le groupe placebo par rapport au groupe liraglutide (4,6 versus 3,4% HR 0,74 p=0,004) (figure 1). Les différences persistent après ajustement sur le taux d’HbA1c, le niveau de PA, l’IMC et l’utilisation d’un BSRA. Le sous groupe des patients à haut risque rénal est défini par un DFG <60ml/min/1,73m2, une micro ou macroalbuminurie préexistante ou les 2. L’effet du liraglutide est similaire et semble indépendant de ces sous groupes.

Pronostic rénal : le déclin du DFG est discrètement plus lent dans le groupe liraglutide par rapport au groupe placebo : à 36 mois -7,44 versus -7,82ml/min/1,73m2 (p=0,01). Parmi les patients présentant une MRC de stade IIIa, le déclin du DFG est significativement moindre dans le groupe liraglutide par rapport au groupe placebo : -2 versus -4ml/min/1,73m2 (p<0,001). Le ratio albuminurie/créatininurie augmente moins dans le groupe traité : à 36 mois +1,8mg/g versus +3,6mg/g (p<0,001).

Conclusions

Les auteurs concluent à partir de ces données à un effet bénéfique rénal du liraglutide essentiellement par la diminution du risque d’apparition d’une protéinurie. Ces résultats ont été retrouvés pour d’autres analogues du GLP1 ce qui suggère un effet classe dont le mécanisme physiopathologique est incertain (effet anti inflammatoire et anti oxydant bien plus qu’une effet hémodynamique ?). L’étude EMPA-REG a montré les mêmes résultats avec un inhibiteur du SGLT2 avec cette fois un diminution du risque de doublement de la créatininémie et même du risque de maladie rénale terminale. Ces travaux ouvrent une nouvelle voie thérapeutique prometteuse dans la réduction du risque de progression et d’apparition de la néphropathie diabétique.

Merci à Julie Beaume (Néphrologue à Toulon) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !