BJN#160 – Un défibrillateur pour prévenir le risque de mort subite chez le patient dialysé ?

Cet article du BJN est rédigé en rapport avec les références bibliographiques suivantes :

Jukema JW, Timal RJ, Rotmans JI, Hensen LCR, Buiten MS, de Bie MK, Putter H, Zwinderman AH, van Erven L, Krol-van Straaten MJ, Hommes N, Gabreëls B, van Dorp W, van Dam B, Herzog CA, Schalij MJ, Rabelink TJ; ICD2 Trial Investigators. Prophylactic Use of Implantable Cardioverter-Defibrillators in the Prevention of Sudden Cardiac Death in Dialysis Patients. Circulation. 2019 Jun 4;139(23):2628-2638. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039818. Epub 2019 Mar 18. PMID: 30882234.

Lien vers l’article : Prophylactic Use of Implantable Cardioverter-Defibrillators in the Prevention of Sudden Cardiac Death in Dialysis Patients: The Prospective Randomized Controlled ICD2 Trial

Merci à Anne-Sophie Garnier, Néphrologue à Angers, membre du Comité Scientifique et Trésorière du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Introduction

Les patients dialysés représentent un groupe de patients à haut risque d’arythmie et de mort subite. L’effet bénéfique d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) pour prévenir le risque de mort subite chez ces patients reste incertain, avec des résultats contradictoires issus d’études rétrospectives.

L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact de l’implantation d’un DAI en prévention primaire de la mort subite dans une population de patients dialysés chroniques.

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective ayant inclus des patients dialysés chroniques (en hémodialyse ou dialyse péritonéale), âgés entre 55 et 80 ans, ayant une FEVG > 35% et randomisés pour recevoir un DAI ou un traitement médical standard.

Les critères d’exclusion étaient : indication prioritaire de DAI, insuffisance cardiaque stade IV NYHA, survie estimée < 1 an, présence d’un cathéter veineux central, infarctus du myocarde < 40 jours, infection VIH.

Le critère de jugement principal était le taux de mort subite d’origine cardiaque (arythmie). L’effet sur la mortalité globale a également été évalué.

Résultats

L’essai a été arrêté « prématurément » après l’inclusion de 188 patients en février 2018, suite aux recommandations du comité de suivi de l’étude. Sur les 97 patients inclus dans le groupe DAI, 17 n’ont pas pu avoir l’implantation, pour raison médicale ou par refus ultime du patient.

L’âge médian des patients était de 67 ans, 76.1% étaient des hommes et 71.3% des patients étaient hémodialysés. Il n’y avait pas de différence significative sur les caractéristiques de base entre les 2 groupes.

En analyse avec intention de traiter, après un suivi moyen de 6,8 ans, 99 patients sont décédés : 52 patients du groupe DAI et 47 patients contrôles.

L’incidence cumulée de mort subite à 5 ans n’était pas statistiquement différente entre le groupe DAI et le groupe contrôle, respectivement à 9,7% et 7,9%, soit un OR estimé à 1,32 (95% CI, 0.53 – 3.29, P=0.55). Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes sur la mortalité globale à 5 ans, comme le montre la courbe de survie (figure 1).

L’analyse en per-protocole a montré des résultats comparables, de même que l’analyse en sous-groupes, stratifiés sur l’âge, le sexe, un antécédent de diabète ou de coronaropathie, sur la modalité ou la durée de dialyse.

25 complications liées à l’implantation ont été déclarées chez 22 patients du groupe DAI.

Conclusion :

L’implantation prophylactique d’un DAI n’a pas permis de diminuer le taux de mort subite d’origine cardiaque ni la mortalité globale de patients dialysés chroniques ayant une FEVG > 35%.

Les plus du papier

Première étude évaluant de façon prospective l’implantation prophylactique d’un DAI chez les patients dialysés, habituellement exclus des essais

Design de l’étude et analyse statistique (intention de traiter et per protocole)

Les critiques

Longue période d’inclusion (juin 2007 à janvier 2018) qui peut induire un biais lié aux modifications des stratégies thérapeutiques au cours du temps

Nombre important d’écart au protocole : 17 / 97 patients du groupe DAI

Évaluation du critère de jugement principal basée sur l’interrogatoire des témoins et les certificats de décès, avec sous-estimation possible du taux de mort subite qui est plus bas dans cette étude (10,1%) comparativement à d’autres essais