BJN#185 – Le traitement d’induction des vascularites à ANCA, c’est comPLEXe !

Cette BJN est rédigée en rapport avec la référence bibliographique suivante :

Casal Moura M, Irazabal MV, Eirin A, Zand L, Sethi S, Borah BJ, Winters JL, Moriarty JP, Cartin-Ceba R, Berti A, Baqir M, Thompson GE, Makol A, Warrington KJ, Thao V, Specks U, Fervenza FC. Efficacy of Rituximab and Plasma Exchange in Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis with Severe Kidney Disease. J Am Soc Nephrol. 2020 Nov;31(11):2688-2704. doi: 10.1681/ASN.2019111197. Epub 2020 Aug 21. PMID: 32826324; PMCID: PMC7608964.

Lien vers l’article : Efficacy of Rituximab and Plasma Exchange in Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis with Severe Kidney Disease

Merci à Valentin Maisons, Interne de Néphrologie à Tours, membre du Comité Scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Introduction

Après une étude PEXIVAS qui avait fait grand bruit et ne montrait pas d’efficacité des échanges plasmatiques (PLEX) dans les vascularites à ANCA dites « sévères » (DFG<50mL/mn ou hémorragie intra-alvéolaire) mais également une non infériorité d’un régime pauvre en corticoïdes (avec quelques nuances à faire lorsque l’on lit l’article)… après une étude RAVE qui montrait une efficacité similaire du Rituximab (RTX) et du Cyclophosphamide (CYC) dans les vascularites à ANCA avec atteinte rénale faible à modérée. Une équipe de la Mayo Clinic a décidé de réaliser une étude de cohorte rétrospective pour préciser la réponse des vascularites à ANCA avec atteinte rénale sévère au RTX, au CYC et après ajout ou non de PLEX.

Patients/matériels et méthodes

L’atteinte rénale sévère était définie par un DFGe inférieur à 30 ml/min/1,73 m2 au moment du diagnostic de l’insuffisance rénale aigue secondaire à la vascularite. Seules les vascularites antiMPO+ ou antiPR3+ étaient incluses, les GEPA ou les vascularites anti-MBG+ étaient exclues.

Les indications de traitement étaient propres aux cliniciens. Le CYC était administré par voie orale, 2 mg/j pour 6 mois, le RTX selon le protocole 375mg/m2 une injection par semaine sur 4 semaines. La décroissance des corticoïdes n’était pas standardisée. La substitution des PLEX se faisait par albumine ou plasma frais congelé, ils étaient réalisés quotidiennement pendant 7 à 14 jours. Le RTX n’était pas administré dans les 48 heures précédant le traitement par PLEX.

Résultats

Sur les 1830 patients atteints de vascularite à ANCA de la database de la MayoClinic (1996-2015), 467 avaient une atteinte rénale active (biopsie avec GN pauci-immune ou hématurie ou augmentation de 30% de la créatinine attribuée à la vascularite), parmi eux on retrouvait 251 patients avec un DFGe < 30 mL/mn.

Les facteurs prédictifs pour l’insuffisance rénale chronique terminale et/ou la mort étaient le DFG < 15 mL/mn au diagnostic, la récupération rénale et la rémission rénale à 6 mois.

En se basant sur l’échelle d’activité BVAS/WG50 à 6 mois le RTX était comparable au CYC (IRR 1.37 [95% CI 0.91-2.08], P50.132). Pas de bénéfice de l’adjonction du PLEX sur les différents critères étudiés. Pas de franche tendance contraire sur les analyses multivariées.

Conclusion

Dans le cadre d’une atteinte rénale grave de vascularite à ANCA, il ne semble pas y avoir de bénéfice à utiliser le CYC par rapport au RTX et inversement. Seul un essai randomisé pourrait alors trancher.

L’ajout du PLEX à la thérapie standard d’induction de rémission n’a montré aucun avantage dans cette cohorte.

Après ces différentes études, les indications persistantes de PLEX dans les vascularites à ANCA selon le GFEV (Groupe Français d’Étude des Vascularites) sont :

• Patients ayant une hémorragie alvéolaire sévère
• Patients ayant une aggravation persistante de leur insuffisance rénale malgré le traitement conventionnel par corticoïdes associées au cyclophosphamide ou au rituximab
• Patients se présentant avec une glomérulonéphrite rapidement progressive et/ou une hémorragie alvéolaire sans diagnostic de certitude, au moins jusqu’au résultat de la recherche d’anticorps anti-MBG et/ou du diagnostic de certitude (avec un éventuel arrêt une fois le diagnostic de VAA posé).

Une réflexion est à avoir pour les vascularites anti-MBG positif et ANCA positif.

Les plus du papier

• La plus grande cohorte de patients présentant une atteinte rénale sévère active de vascularite à ANCA.
• Intérêt épidémiologique certain notamment sur les tableaux de caractéristiques de populations.
• Ouverture vers de futurs essais thérapeutiques.

Les critiques

• Utilisation de DFGe pour les insuffisances rénales aigues…
• Du fait du caractère rétrospectif : biais concernant les indications d’échanges plasmatiques « à la discrétion des cliniciens », du CYC, du RTX…
• Biais de temporalité : la norme de soins entre 1996 et 2010 consistait à utiliser le CYC, l’utilisation du RTX ne s’étant généralisée qu’après la publication des essais RAVE et RITUXVAS en 2014 (ils ont cependant essayé de le prendre en compte via des appariements).
• Absence de protocolisation de la décroissance de corticoïdes.