BJN : La Biblio des Jeunes Néphrologues #14
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Proton Pump Inhibitors and Risk of Incident CKD and Progression to ESRD
Cette étude américaine s’est intéressée au lien statistique potentiel entre la prise d’un traitement par IPP et la survenue d’une insuffisance rénale chronique. Il s’agit d’un travail rétrospectif comparant une cohorte incidente d’utilisateurs d’IPP (n= 173321) et à une d’anti-histaminiques H2 (n=20270) à partir de la base de données des vétérans américains.
La survenue d’un DFG<60ml/min (CKD EPI) ou d’une IRC (2 mesures DFG<60ml/min à 90 jours intervalle) est plus fréquente dans le groupe IPP (HR 1.22 et 1.28). Les taux d’incidence d’un doublement de la créatinine, d’un déclin du DFG de plus de 30%, de la survenue d’une IRCT ou d’un critère composite associant survenue d’une IRCT ou déclin de plus 50% du DFG, sont plus élevés dans le groupe IPP (HR respectivement 1.53, 1.32, 1.09 et 1.47). Ces données sont statistiquement significatives avec un modèle de Cox et après ajustement en multivarié sur les données démographiques et cliniques.
En comparaison aux sujets traités ≤ 30 jours, il existe une association croissante entre la durée d’exposition et le pronostic rénal (figure 2).
Les auteurs ont ensuite voulu augmenter la puissance de leur travail en testant leurs hypothèses sur des modèles statistiquement plus solides. Les mêmes résultats sont retrouvés en créant deux cohortes appariées avec un score de propension 1:1 utilisateurs IPP/utilisateurs anti H2 (n=20270), deux cohortes appariées avec un score de propension 1:1 utilisateurs IPP/groupe contrôle (n= 173321). L’association (exposition IPP et risque CKD) ne semble pas médiée par la survenue d’une IRA. Enfin des analyses additionnelles prenant en compte plusieurs variables d’intérêt statistique potentiel (utilisation d’un AINS, ratio microalbuminurie/créatininurie, taux de bicarbonate sérique, utilisation bloqueur SRA) montre les mêmes résultats.
Ce travail fait écho notamment au papier de Lazarus (JAMA Intern Med 2016 Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease) à partir de deux cohortes observationnelles américaines, retrouvant des résultats similaires.
Les principaux biais restent la nature observationnelle et rétrospective des comparaisons dont les auteurs ont cherché à s’affranchir avec des tests statistiques plus robustes afin de rendre les cohortes comparables.
Les mécanismes physiopathologiques évoqués sont la survenue éventuelle d’épisodes d’IRA +/_ inaperçus responsables de séquelles fibrosantes. Une autre piste de réflexion serait une hypomagnésémie médiée par les IPP par altération de leur absorption digestive. L’hypomagnésémie est d’ailleurs associée à un déclin plus rapide DFG en cas de CKD, en cas de diabète avec ou sans néphropathie diabétique et à une survie moins bonne du greffon rénal.
Les IPP font partie des médicaments les plus prescrits en France et sont en vente libre en officine depuis juillet 2009. Il existe une tendance nette à la sur-prescription en dehors des recommandations pour des indications non démontrées. Leur efficacité est certaine et incontournable mais leur innocuité à long terme ne semble pas nulle. Il apparait important de réévaluer les indications et les durées de traitement et de savoir les interrompre en fonction des situations cliniques.
