BJN#241 – Don’t Stop ‘Til You Get Enough

Merci à Valentin MAISONS du CHU de TOURS.

N’hésitez pas, si vous le souhaitez, à nous envoyer vos lectures !

Cette BJN est rédigée en rapport avec cet article :

Angiotensin System Inhibition in Advanced Chronic Kidney Disease, Bhandari S et al. NEJM, 2022.

Introduction :

Il existe un paradoxe sur l’utilisation des inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (iSRAA) chez les patient MRC stades 4-5 :

• Des avis en faveur: ↓ pression artérielle, ↓ déclin du DFGe, ↓ protéinurie, population à haut risque cardiovasculaire.
• Des avis détracteurs: manque d’études et de recommandations, pourrait ↑ le DFGe sur le long terme selon des études observationnelles.

C’est ainsi que l’essai STOP-ACEi est né : quid de l’effet de l’arrêt sur la fonction rénale chez ce type de patients déjà traitées ?

Matériels et méthodes :

Il s’agit d’un essai randomisé en 1 :1 avec minimisation (âge, DFG, diabète, PAM, protéinurie), en ouvert, sur 39 centres en Grande-Bretagne. Il visait à évaluer la poursuite par rapport à l’arrêt des iSRAA chez les patients MRC stade IV ou V non dialysés ou transplantés. Ces médicaments devaient avoir été initiés au moins 6 mois auparavant.

Les investigateurs excluaient les hypertendus sévères et les patients ayant eu un MACE dans les 3 précédant l’inclusion. En revanche étaient inclus des patients adultes avec diminution du DFGe > 2 mL/mn/1,73m²/an au cours des 2 années.

Le critère de jugement principal était le DFGe à 3 ans avec censure si transplantation rénale ou dialyse, évalué à l’aide d’une régression linéaire. Des analyses de sensibilités sur les formules de DFG ou les données manquantes étaient prévues.

Dans les critères de jugement secondaires on retrouvait le temps jusqu’au traitement de suppléance, un critère composite de progression rénale, les hospitalisations, des mesures biologiques (cystatine C, PA, hémoglobine, protéinurie), la qualité de vie et la capacité d’exercice, les évènements cardiovasculaires et la mortalité.

Résultats :

De Juillet 2014 à Juin 2019, l’étude a pu recruter respectivement 206 (groupe arrêt) et 205 patients (groupe poursuite) analysés en intention de traiter, avec des caractéristiques de départ équilibrées entre chaque groupe.

Le critère de jugement principal revenait non significatif (12.6±0.7 mL/mn Vs 13.3±0.6 ml/mn p=0,42), tout comme l’ensemble des critères de jugement secondaires.

A noter cependant :

• Une tendance à plus d’évènements cardiovasculaires dans le groupe arrêt (108 Vs 88 ; pas de statistiques)
• Une tendance à plus de mise en dialyse dans le groupe arrêt (62 Vs 56 ;HR : 1.28 [0.99-1.65])
• Un moins bon équilibre de la PA dans le groupe arrêt dans les 15 premiers mois puis un équilibre identique (temps d’équilibre après ajout d’autres anti-hypertenseurs ?)

Conclusion :

Dans cet essai, il n’existait pas de difference statistiquement significative de DFG à 3 ans après arrêt Vs poursuite des iSRAA chez des patients MRC stades 4-5 (sous-groupes compris).

Des questions subsistent, notamment concernant les paramètres cardiovasculaires, et devront être explorées ultérieurement.

Les plus du papier :

• Essai randomisé de bonne qualité avec le niveau de preuve en découlant
• Question pertinente, souvent posée en pratique courante
• Envie brulante d’avoir des réponses sur le plan cardiovasculaire
  • 2 études observationnelles : Qiao et al. Fu et al. en faveur ↑ évènements cardiovasculaires si arrêt.

Les critiques :

• Mauvaise représentation population non caucasienne
• Essai ouvert
• Taille relativement modeste.
  • Quid du début de traitement de suppléance dans un essai de plus grande envergure ?
  • Impression que les auteurs ont été limités dans leurs analyses « exploratoires » annexes du fait de la taille de l’essai.
• On aurait peut-être espéré un autre type de critère de jugement principal non « surrogate ».