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BJN # 51 Transplanter sans corticoïdes, c’est possible?

Rabbit-ATG or basiliximab induction for rapid steroid withdrawal after renal transplantation (Harmony): an open-label, multicentre, randomised controlled trial

Introduction

Le traitement immunosuppresseur lors d’une transplantation rénale se compose classiquement d’une induction puis d’une tri-thérapie incluant des corticoïdes. Or il est bien connu que la corticothérapie a long terme a beaucoup d’effets indésirables, avec une augmentation de la morbi-mortalité.

 

Patients/matériels et méthodes

C’est une étude multicentrique (21 centres allemands), ouverte, randomisée, contrôlée.

Les patients transpantés rénaux ont été répartis en 3 groupes:

– Groupe A, recevant du Basiliximab avec une faible dose de Tacrolimus, du MMF et des corticoïdes

– Groupe B, recevant du Basiliximab avec une faible dose de Tacrolimus, du MMF avec arrêt des corticoïdes à J8

– Groupe C, recevant des ATG de lapin avec une faible dose de Tacrolimus, du MMF avec arrêt des corticoïdes à J8

 

Les critères d’inclusion :

– âgés de 18 à 75 ans,

– risque immunologique faible,

– recevant un seul rein, ABO compatible

– greffe donneur vivant ou décédé,

– 1ère greffe ou 2ème greffe si la perte du greffon n’st pas due à un rejet aigu dans la première année de greffe

Critères d’exclusion :

– DSA pré greffe,

– bi-greffe

– PRA (panel-reactive antibody) > 30%

– femmes enceintes ou allaitantes

Le critère d’évaluation primaire était le rejet aigu prouvé par une biopsie (RAPB) à 12 mois.

Les critères secondaires étaient la survenue de diabète, la survie du greffon et du patient, la fonction rénale à 1 an, la survenue de cancer et d’infection.

 

Résultats

615 patients ont été randomisés entre Août 2008 et Novembre 2013 (206 dans le groupe A, 189 dans le groupe B et 192 dans le groupe C).

Critère principal:

Le nombre de RPAB était similaire dans les 3 groupes (11·2% dans le groupe A, 10·6% dans le groupe B et 9·9%  dans le groupe C; A versus C: p=0·75, B versus C p=0·87), ainsi que la sévérité du rejet.

BJN51 - Figure 1

Critères secondaires :

–  l’incidence de diabète post-transplantation était de 39% pour le groupe A, 24% pour le groupe B et 23% pour le groupe C (p =  étaient 0·0004).

– survie du patient et du greffon sans différence à 12 mois

– pas de différence d’incidence de cancer ou d’infection

 

Conclusion

  • Pas de différence de fonction rénale et de RAPB avec ou sans corticoïdes chez les patient à faible risque immunologique
  • Pas de différence de fonction rénale et de rejet entre anti-IL2-R et ATG chez les patient à faible risque immunologique
  • Moins de diabète dans les groupes sans corticoïdes (B et C)
  • Plus d’anémie dans les groupes sans corticoïdes (B et C)

 

Les plus du papier

  • Etude prospective comparant l’arrêt précoce des corticoïdes au maintien des corticoïdes à 1 an.
  • Protocole à faible risque immunologique chez des patients caucasiens: ATG ou Simulect, Tacro faible dose, MMF sans corticoïdes semble être sûr, sous réserve d’un recul d’un an uniquement.
  • Suivi des patients en cours pour connaitre la fonction rénale à 5 ans.

 

Les critiques

  • Pas de biopsie protocolaire donc possible sous-estimation du nombre de rejet
  • Pas de comparaison des groupes A avec B
  • Les patients du groupe C ont reçu moins d’ATG que prévu (4.6 mg/kg au lieu de 6 mg/kg) ce qui peut avoir minimisé l’effet des ATG concernant la survenue de rejet.
  • La durée de l’étude peut également avoir minimisé les différences en terme de fonction rénale vu que l’on n’a pas d’information sur la fonction à 5 ans.

Pas de différence de survie car recul d’un an uniquement

 

Merci à Betoul Schvartz (CCA à Reims, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 49 L’HDF nocturne un jour sur deux : A plein régime!

Eight-Year Experience with Nocturnal, Every-Other-Day, Online Haemodiafiltration

Introduction

La survie des patients traités par hémodialyse 3 fois 4 heures par semaine est mauvaise. De nouvelles modalités  doivent donc être déterminées afin d’améliorer leur survie tout en leur permettant d’être insérés socialement. L’HDF longue nocturne, 1 séance de 7h à 8h tous les 2 jours, pourrait permettre d’associer l’augmentation du temps de dialyse, la suppression des intervalles de 3 jours, les bénéfices épuratifs de l’HDF en ligne post-dilution (OL-HDF) et de favoriser la vie privée. Les auteurs rapportent leur expérience sur 8 ans de la pratique de l’OL-HDF nocturne, 1 jour sur 2.

 

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle monocentrique rétrospective. Les patients étaient traités par OL-HDF nocturne tous les 2 jours, 3 mois minimum après l’initiation de l’épuration extrarénale. Les modalités techniques (HDF-post, FX 60 ou 80, générateur 4008 ou 5008, Qb 350- 400ml/min, Qd 600-800ml/min, Qsubst 80-120ml/min), les alarmes et la surveillance n’étaient pas différentes des séances de journée, en dehors de la présence d’une infirmière pour 5 patients. Du phosphore a été ajouté dans les concentrés acides afin de limiter la survenue d’hypophosphorémie en cours de séance de dialyse Des bilans biologiques ont été réalisés tous les 3 mois.

 

Résultats

57 patients (40 hommes et 17 femmes) âgés en moyenne de 48,8 ans, dont la plupart (63%) travaillait, ont été inclus. Du fait de l’accession à la greffe, la majorité des patients ont été suivis pendant un an (50 patients – 88%) ou 2 ans (32 patients – 56%), seuls 9 patients (16%) ont été traités pendant plus de 4 ans. Les résultats sont donc présentés pour la plupart à 2 ans.

BJN#49 - Figure

Les paramètres d’épuration sont excellent (Kt en ligne 110.2L, Volume convectifs 46.6L,), les données nutritionnelles s’améliorent (poids sec augmentant de 3kg), la dose d’EPO de même  que l’index de résistance à l’EPO diminuent presque de moitié, la phosphatémie avant dialyse diminue permettant l’arrêt des chélateurs du phosphore pour 96% des patients à 1 an et nécessite l’ajout de phosphore dans les bains de dialyse pour les ¾ à 2 ans. La tension artérielle se normalise (¼ de comprimé / jour en moyenne).

Plus de 25200 séances ont été réalisées et seules 115 ont été émaillées d’un incident nécessitant une intervention médicale, principalement pour des problèmes infectieux ou d’abord vasculaire. 62 hospitalisations pour un total de 249 jours d’hospitalisation soit 0.44 hospitalisation/patient/année sont intervenues, majoritairement pour des problèmes infectieux (30.6%) et de dysfonction d’abord vasculaire (24.2%).

 

Conclusion

L’HDF-OL nocturne réalisée 1 jour sur 2 est une technique très efficace (amélioration des paramètres d’épuration, du contrôle de la tension artérielle et de l’hyperphosphorémie) et sûre (peu d’incident ou d’hospitalisation) qui permet de poursuivre une activité professionnelle avant la réalisation du projet de transplantation rénale.

 

Les plus du papiers

Il s’agit d’une cohorte importante, mettant en évidence la faisabilité de la technique et son intérêt pour des patients jeunes en attente de transplantation rénale. Il s’agit aussi d’une des premières descriptions de l’utilisation de l’HDF-OL à haut volume convectif sur des durées prolongées sans mise en évidence de complication spécifique.

 

Les critiques

Cette étude n’est pas contrôlée et le délai de suivi moyen ne permet pas de mettre en évidence de gain de survie/morbidité. Les complications spécifiques à la technique d’HDF, en particulier carentielles (vitamine C, oligoéléments) ne sont pas rapportées alors que la dose de dialyse importante reçue peut le faire craindre. La description des accidents de déconnection n’est pas bien décrite, ni les moyens de prévention alors qu’il s’agit d’une des complications redoutée en dialyse de nuit. Enfin, l’utilisation de locaux adaptés, de report d’alarmes, de chambres individuelles permettrait d’améliorer le confort des patients.

Merci à Thibault Dolley-Hitze (Néphrologue à l’AUB santé à Saint-Malo, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Les jeunes Néphrologues publient #2 : Troponine T hypersensible et hémodialyse chronique. Influence de l’âge et du diabète

Le CJN s’attache à mettre en avant les travaux scientifiques de ses membres et de la jeune génération néphrologique. Nous relayons ici le poster de Salvatore Citarda (Calydial Vénissieux, CS CJN) Félicitation à lui pour ce beau travail!

poster salvatore

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BJN # 48 Les élèves dépassent-ils les maitres?

Physician age and outcomes in elderly patients in hospital in the US : observational study

La relation entre l’âge des praticiens et la prise en charge des patients a peu été étudiée. Il semble logique que l’expérience et les compétences acquises au fil des années augmentent la qualité des soins prodigués par les médecins les plus âgés. Cependant, il a déjà été mis en évidence que les praticiens plus âgés pouvaient être moins performants du fait d’un déclin de leurs connaissances, d’une moindre adhésion aux programmes de formation, aux procédures standardisées privilégiant un savoir plus empirique.

L’objectif primaire de cette étude est de rechercher s’il existe une association entre l’âge des praticiens et la mortalité à 30 jours de patients hospitalisés de plus de 65 ans.

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle américaine ayant inclus de manière aléatoire un échantillon de 20% des patients de plus de 65 ans avec une prise en charge Medicare, hospitalisés entre le 1 er janvier 2011 et le 30 novembre 2014. Le médecin responsable du patient est généralement celui présent à l’admission qui est aussi le plus gros prescripteur « Highest spending pratician ».

Les praticiens sont hospitaliers, internistes ou des « hospitalists ». Il s’agit d’une spécialité créée dans les années 90 formant des médecins généralistes hospitaliers dont le travail est organisé par garde et dont certains peuvent avoir des surspécialités (maladies infectieuses, néphrologie par exemple).

Le critère principal est la mortalité à 30 jours. Les critères secondaires sont : taux de réadmission dans les 30 jours après sortie et le cout des soins.

Résultats :

L’analyse a porté sur 736537 admissions et 18854 praticiens. Les variables ont été ajustées sur les caractéristiques des patients, des praticiens et des hôpitaux afin de comparer la mortalité au sein d’un même établissement en fonction de l’âge du médecin.

BJN48 - fig1

La mortalité globale à 30 jours sur les 736537 admissions était de 11.1%.

BJN48 - fig2

Conclusion :

Au sein d’un même hôpital, les patients traités par les médecins les plus vieux ont une mortalité plus élevée que ceux pris en charge par les plus jeunes malgré des groupes de patients comparables. Cette association n’est pas retrouvée quand on s’intéresse aux praticiens qui voient un grand volume de patients. Il n’a pas été retrouvé d’association significative entre l’âge des praticiens et le taux de réadmission ni avec le cout des soins.

Les plus du papiers

  • L’effectif important
  • Thème peu abordé : base de travail pour une réflexion sur les modalités de la formation médicale continue (plus régulière ? plus ciblée ?), l’organisation des services, répartition des patients
  • Pas de vrai antagonisme « Jeunes vs Vieux » vu que l’association disparait avec le volume de malades, ce qui va dans le sens du bénéfice attendu d’une plus grande expérience (quantifiée en années, en patients, en formation continue ?)
  • Effet bénéfique de la création de la médecine générale intra-hospitalière aux USA

Les critiques

  • Impossible de distinguer l’effet d’un éventuel déclin de performance clinique ou plutôt manque d’actualisation des compétences et la différence de formation avec la spécialité « hospitalist » apparue récemment
  • Difficile à transposer en France avec un circuit, une organisation des soins différents et une spécialité « hospitalist » qui n’a pas son équivalent
  • Pas de prise en compte de l’environnement paramédical, d’autres publications ont mis en évidence son impact sur la mortalité indépendamment de la qualification des médecins (toujours aux USA)

Merci à Aldjia Hocine (Néphrologue à la clinique Edouard Rist à Paris, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 47 Et le NICOTAMIDE en dialyse?

Efficacy and safety of nicotinamide in hemodialysis patients: the NICOREN study

L’hyperphosphatémie est une complication habituelle de l’insuffisance rénale chronique stade 5

Le contrôle de l’hyperphosphatémie reste un challenge malgré les différentes stratégies à notre disposition (régime, chélateurs, stratégies de dialyse)

Le NICOTINAMIDE (NAM) qui est un dérivé amide de la vitamine B3 inhibe le co-transporteur sodium/phosphate dans le tubule rénal proximal et dans les intestins, il peut donc faire diminuer l’hyperphosphatémie.

Le premier objectif de cette étude était d’évaluer la non-infériorité de NAM comparé au SEVELAMER (SEV) sur le contrôle de l’hyperphosphatémie, et les objectifs secondaires étaientt d’évaluer les effets de NAM sur le métabolisme osseux et sur sa sécurité.

C’est une étude multi centrique, randomisée, prospective, comparative avec des groupes parallèles chez des patients en hémodialyse chronique.

Les patients doivent avoir un arrêt de tout chélateur de phosphore. Seuls les patients avec une phosphatémie ≥à 1.6 mmol/l sont inclus et randomisés. Un groupe reçoit du NAM (0.5 à2 g par jour) et le deuxième groupe reçoit du SEVELAMER (3.2 à 9.6 g par jour). Des conseils nutritionnels leur sont donnés en début d’étude et il leur est demandé de ne pas modifier leur traitement par 25 OH vitamine D et les chélateurs calciques. Aucun patient n’est sous vitamine D active ou sous calcimimétique.

Les patients étaient suivis pendant 24 semaines

100 patients ont été inclus de janvier 2010 à juillet 2014 avec une fin de l’étude en janvier 2015. (NAM : n =49 et SEV : n = 51 et 73 patients ont été à la fin de l’étude)

Les caractéristiques de base des patients n’étaient pas différentes ainsi que les paramètres biochimiques.

A 24 semaines le nombre de comprimés pris dans chaque groupe diffère : NAM : 2.6 cp et SEV : 10.8 cp

La baisse moyenne de la phosphatémie est de 0.40 mmol/l dans le groupe SEV et de 0.25 mmol/l dans le groupe NAM.

Malheureusement le critère de non infériorité n’a pas été démontré car la différence entre les 2 traitements était de 0.35 mmol/l alors qu’ils avaient calculé comme différence maximale 0.20 mmol/l. Ces résultats étaient les même dans l’analyse en intention de traiter.

En ce qui concerne les effets secondaires : il y a eu plus d’effets secondaires dans le groupe NAM que dans le groupe SEV (ratio de 1.6). Les symptômes digestifs étaient au premier plan dans les 2 groupes. Dans le groupe NAM un des effets courants est une thrombocytopénie (le nadir était entre 4 et 8 sem de traitement) cédant rapidement à l’arrêt du traitement.

Il existe une accumulation plus importante de 2 PY dans le groupe NAM que dans le groupe SEV à la fin de l’étude ceci pouvant expliquer le nombre d’effets secondaires plus importants (figure)

BJN#47

En ce qui concerne les marqueurs biochimiques les 2 groupes diffèrent en ce qui concerne le cholestérol à la fin de l’étude, le FGF 23 et α-Khloto.

En conclusion : la non infériorité de NAM comparée au SEV sur la phopshatémie n’a pas pu être démontrée.

De plus les effets secondaires sont plus importants dans le groupe NAM probablement du fait des taux très élevés de 2 PY.

Ce papier nous présente une nouvelle façon de traiter l’hyperphosphatémie chez nos patients dialysés avec moins de comprimés et moins onéreux. Pour le moment ce traitement n’a pas l’AMM dans cette indication mais cela reste une piste.

Malheureusement ils ont dû stopper l’étude plus rapidement que prévu, ils ont donc pu randomiser beaucoup moins de patients ce qui fait perdre de la puissance à cette étude

Merci à Céline Nodimar (Néphrologue à l’AURAD Bordeaux, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 46 Néphropathie aux produits de contraste iodés : la fin d’un dogme ?

Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial

Introduction

La néphropathie aux produits de contraste iodés (NPCI) est une entité définie par l’augmentation  de la créatininémie >44µmol/l ou >25% par rapport à la créatininémie de base dans les 24-72h suivant l’injection de PCI en intra artériel ou intra veineux. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion. La NPCI peut survenir dans 1 à 30% des cas selon les études et représente la troisième cause d’insuffisance rénale aigue (IRA). Elle est responsable d’une augmentation de la morbidité même le pronostic reste favorable dans la plupart des cas. En l’absence de traitement, la prévention reste essentielle. Cette étude cherche à savoir s’il est utile de perfuser les patients insuffisants rénaux chroniques modérés avec du serum salé (SSI) avant l’injection d’iode.

 

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’un essai clinique randomisé monocentrique de non infériorité en ouvert comparant hydratation (H+) versus pas d’hydratation (H-). 660 patients ont été randomisés (328 dans le groupe H+ et 332 dans le groupe H-). La population d’étude est considérée à haut risque de développer une IRA :

à DFG à l’inclusion entre 45 et 59 ml/min en MDRD ET soit un diabète soit deux critères parmi = âge >75ans, anémie, maladie cardiovasculaire, AINS ou traitement diurétique

OU

à DFG entre 30 et 45 ml/Min en MDRD

OU

à myelome ou lymphome avec excrétion urinaire de chaines légères

 

Deux protocoles d’hydratation étaient possibles : standard comportant NaCl 9°/° 3-4ml/kg/h 4h avant et 4h après l’injection ou long comportant NaCl 1ml/kg/h 12h avant et 12h après l’injection. Le type de PCI et la quantité étaient identiques entre les 2 groupes (300mg iode/ml (Ultravist)). Il était effectué une mesure de la créatinine entre J2-J6 et J26-J35.

Le critère d’évaluation principal était la survenue d’une IRA selon les critères définis en introduction. Les critères d’évaluation secondaires étaient : variation de la créatinine à J26-J35, effets secondaires majeurs définis comme la mortalité, la nécessité de dialyse, l’admission en soins intensifs, la survenue de complications liées au volume d’hydratation.

 

Résultats

  • Le risque de survenue d’une IRA est faible et identique dans les deux groupes : 2,7% groupe H+ et 2,6% groupe H-, changement moyen créatinine 0,3µmol/l groupe H+ et 1,3µmol/l groupe H- (J2-J6) et 1,44 versus 1,39µmol/l (J26-35).
  • L’analyse statistique du coût économique des deux attitudes montre que ne pas perfuser du NaCl est majoritairement sécuritaire et économiquement rentable.
  • Il n’y a pas de différences statistiquement significatives selon les sous groupes (patients diabétiques, IRC stade IIIb, type d’hydratation, type d’injection de PCI)

BJN#46 - J Beaume - Fig 1

  • Il y a plus d’insuffisance cardiaque congestive dans le groupe H+. Il n’y pas de différences entre les 2 groupes concernant la survenue d’effets indésirables néphrologiques, de dysnatrémies ni en terme de mortalité ou de fréquence d’admission en soins intensifs.

BJN#46 - J Beaume - Fig 2

Il s’agit du premier essai prospectif randomisé comparant une hydratation IV prophylactique à l’absence de préparation avant injection d’iode chez des patients insuffisants rénaux chroniques modérés. Les limites sont le caractère ouvert, monocentrique et le design de non infériorité. Aucune conclusion ne peut être retenue chez les patients insuffisants rénaux chroniques sévères avec un DFG <30ml/min.

 

Conclusion

Les auteurs concluent que l’attitude de ne pas hydrater avec du SSI par voie IV avant l’injection d’iode n’est pas inférieure à l’hydratation IV prophylactique dans la prévention de la NPCI chez les patients insuffisants rénaux chroniques modérés. Cette attitude peut à la fois être considérée comme économiquement rentable et sécuritaire pour le patient. L’hydratation IV peut parfois être responsable de complications volémiques.

BJN # 45 Différents types de rejets médiés par les anticorps : mythe ou réalité ?

Differences in pathologic features and graft outcomes in antibody-mediated rejection of renal allografts due to persistent/recurrent versus de novo donor-specific antibodies.

Introduction

Les rejets médiés par les anticorps peuvent survenir sous deux formes : le type 1 est associé à des DSA (anticorps anti-HLA dirigé contre le donneur) présents le jour de la greffe et persistants (ou ayant un rebond) après la greffe alors que le type 2 est associé à des DSA de novo donc non présents le jour de la greffe. Même s’il est admis que ces deux types de rejets sont différents sur le plan histologique, aucune comparaison n’avait, à ce jour, été réalisée.

Patients/matériels et méthodes

Dans cette étude réalisée à Los Angeles (Cedars-Sinai Medical Center), 80 rejets médiés par les anticorps diagnostiqués selon la classification internationale de Banff ont été inclus. 37 étaient de type 1 et 43 de type 2. Les deux types de rejets ont été comparés sur les variables cliniques du donneur et du receveur, le DSA au moment de la biopsie et l’histologie. Une étude de Cox univariée puis multivariée ont été réalisées afin de déterminer les variables indépendamment associées à la survie du greffon.

Résultats

Par rapport au type 1, les rejets médiés par les anticorps de type 2 sont apparus plus tardivement après la transplantation, étaient plus souvent associés à des DSA de classe II et étaient associés à plus de fibrose interstitielle et d’atrophie tubulaire, plus de lésions de doubles contours et plus de TCMR. Il n’y avait pas de différence de positivité du C4d entre les deux groupes. En analyse univariée, Le rejet de type 2, le temps post –transplantation (≥84 mois), le fibrose interstitielle et l’atrophie tubulaire, le TCMR et la diminution du score de DSA étaient associés à une moins bonne survie. En multivarié, les deux seules variables indépendamment associées avec la survie étaient la fibrose interstitielle et l’atrophie tubulaire et diminution du score de DSA.

O Aubert-1

Conclusion

Dans cette études les auteurs concluent que les deux types de rejets présentent un phénotype différent et distinct. Cependant il n’a pas été trouvé d’association entre le type de rejet et la perte du greffon en analyse multivariée.

Les plus du papier

Cette étude à l’avantage d’être l’une des premières à proposer une comparaison directe entre ces deux types de rejets.

Les critiques

La principale critique reste malgré tout le faible nombre de patients rendant les résultats peu robustes. L’absence de différence entre les deux groupes est probablement le résultat d’un manque de puissance statistique.

Les auteurs n’ont pas utilisé la MFI pour quantifier le DSA mais un score local rendant l’interprétation difficile.

Enfin, les choix de catégories de certaines variables (temps post-transplantation ≥84 mois, FIAT ≥ 3…) n’ont pas de rationnel statistique ou de fondement bibliographique. On peut se demander si ces choix n’ont pas été guidés par les résultats attendus par les auteurs…

 

Merci à Olivier Aubert (Néphrologue à Paris, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Les Jeunes Néphrologues publient!

Le CJN s’attache à mettre un avant les travaux scientifiques de ses membres et de la jeune génération néphrologique.
Nous relayons sur notre site et les réseaux sociaux vos publications scientifiques.

Vous avez publié un article? Présenté un abstract? Un Poster?
Envoyez-le-nous en anglais ou en français, nous le diffuserons dans sa forme résumée. L’objectif est de promouvoir la recherche des jeunes néphrologues, il n’y aura donc pas d’analyse critique des articles que vous présentez tel que nous le faisons pour la biblio du CJN.
Les formats .doc ou .ppt sont préférables.

L’objectif? Accorder le plus de visibilité à vos travaux et montrer le dynamisme des jeunes néphrologues.

Amitiés

BJN # 44 La mutation PKD2 passée au crible via la cohorte GENKYST

PKD2-Related Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease: Prevalence, Clinical Presentation, Mutation Spectrum, and Prognosis

L’équipe du Pr. Le Meur du CHU de Brest, grâce à la collaboration des centres de la Société de Néphrologie de l’Ouest, a recueilli en une cohorte (Genkyst) les données des patients atteints d’une polykystose autosomique dominante. Une analyse génétique était systématiquement réalisée chez ces patients et a permis de réaliser cette étude parue récemment dans l’AJKD reprenant les données cliniques et épidémiologiques des patients atteints de la mutation PKD2.

Entre janvier 2010 et mars 2016, les 22 centres de la région ouest française ont inclus 293 patients avec une mutation PKD2 issu de 203 familles avec au total 83 mutations différentes. Cela représente 20,2% des mutations de la cohorte GENKYST. En prenant en compte les patients venant de la région Bretagne, une prévalence de la mutation a été estimée à 2,31/10.000 habitants.

La présentation clinique conduisant les patients au diagnostic d’une mutation PKD2 peut être résumée en 3 situations : dépistage chez les patients avec un ATCD familial de polykystose rénale, un symptôme clinique du à une complication urologique ou dans le bilan d’une insuffisance rénale.

L’âge médian au diagnostic était de 42 ans et le diagnostic était fait plus tôt chez les femmes. 75% des patients étaient hypertendus au moment du diagnostic et 59,7% des patients ont rapporté au moins un évènement urologique (douleur lombaire, hématurie macroscopique, lithiase, infection urinaire). L’âge médian d’arrivée en dialyse était de 77,8 ans (41,5-84,6ans) dont la distribution est reprise dans la Fig 1. Une régression linéaire a été réalisée pour évaluer les facteurs influençant l’arrivée en dialyse (Fig 2).

Fig 1

Fig 2

En conclusion, les patients atteints d’une mutation PKD2 ont un âge d’arrivée en dialyse plus tardif que les patients atteints d’une mutation PKD1. Le sexe masculin, l’âge et le type de mutation influencent l’évolution vers l’IRCT. Au vu de ce profil évolutif, les auteurs s’interrogent sur le bénéfice de l’utilisation du tolvaptan chez ces patients

Merci à Léonard Golbin (Néphrologue au CHU de Rennes, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

ICU Patients Requiring Renal Replacement Therapy Initiation: Fewer Survivors and More Dialysis Dependents From 80 Years Old

Le CJN s’attache à mettre un avant les travaux scientifiques de ses membres et de la jeune génération néphrologique. Nous relayons ici l’article de Morgane Commereuc (CCA, HEGP, Paris), dans Critical Care. Félicitation à elle pour ce beau travail!

 

ICU Patients Requiring Renal Replacement Therapy Initiation:

Fewer Survivors and More Dialysis Dependents From 80 Years Old

Introduction L’insuffisance rénale aigüe (IRA), nécessitant l’épuration extra rénale (EER) en réanimation, est associée à une lourde mortalité. Le bénéfice de l’initiation d’une EER pour IRA, pour des patients âgés de 80 ans et plus, n’est pas établie. L’objectif était de comparer le risque de décès hospitalier et/ou de dépendance à la dialyse chronique à la sortie de l’hôpital de ces patients à ceux de patients plus jeunes.

Patients/matériels et méthodes 1530 patients, non dialysés chroniques avant l’admission et traités par EER pour une IRA, de 2005 à 2013, en réanimation ont été inclus. 289 patients de cette cohorte observationnelle et rétrospective avaient 80 ans et plus.

Valeurs individuelles du taux de filtration glomérulaire estimé de référence (eGFR) chez les survivants âgés de 80 ans et plus selon le besoin de dialyse d'entretien chronique.

Résultats L’âge devenait un facteur de risque indépendant de mortalité à partir de 80 ans. Parmi les 499 survivants à la sortie de l’hôpital, 17% restaient dépendants d’une dialyse chronique. Pour les patients de 80 et plus, la dépendance à la dialyse chronique est 2 fois plus fréquente comparativement aux patients plus jeunes (30% versus 14%) mais l’âge ≥ 80 ans, pris isolément, n’était pas un facteur associé à une plus grande dépendance à la dialyse chronique. En revanche, les patients âgés de 80 ans et plus avec une insuffisance rénale chronique (IRC) terminale pré existante avaient un risque 4 fois plus élevé de dépendance à la dialyse chronique. Pour les patients âgés, l’altération préexistante de la fonction rénale était le seul facteur associé au risque de dépendance à la dialyse chronique. Le seuil de DFG estimé de base, permettant au mieux de prédire une dépendance à la dialyse chronique à la sortie de l’hôpital, était un DFG e de base < 44ml/min/1,73m2. 57% des patients âgés dépendants de la dialyse chronique à la sortie de l’hôpital rentraient au domicile et 90% étaient vivants à 3 mois.

Conclusion L’initiation d’une EER pour une IRA doit prendre en compte l’âge et la fonction rénale pré existante.