Bibliographie des Jeunes Néphrologues

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BJN # 51 Transplanter sans corticoïdes, c’est possible?

Rabbit-ATG or basiliximab induction for rapid steroid withdrawal after renal transplantation (Harmony): an open-label, multicentre, randomised controlled trial

Introduction

Le traitement immunosuppresseur lors d’une transplantation rénale se compose classiquement d’une induction puis d’une tri-thérapie incluant des corticoïdes. Or il est bien connu que la corticothérapie a long terme a beaucoup d’effets indésirables, avec une augmentation de la morbi-mortalité.

 

Patients/matériels et méthodes

C’est une étude multicentrique (21 centres allemands), ouverte, randomisée, contrôlée.

Les patients transpantés rénaux ont été répartis en 3 groupes:

– Groupe A, recevant du Basiliximab avec une faible dose de Tacrolimus, du MMF et des corticoïdes

– Groupe B, recevant du Basiliximab avec une faible dose de Tacrolimus, du MMF avec arrêt des corticoïdes à J8

– Groupe C, recevant des ATG de lapin avec une faible dose de Tacrolimus, du MMF avec arrêt des corticoïdes à J8

 

Les critères d’inclusion :

– âgés de 18 à 75 ans,

– risque immunologique faible,

– recevant un seul rein, ABO compatible

– greffe donneur vivant ou décédé,

– 1ère greffe ou 2ème greffe si la perte du greffon n’st pas due à un rejet aigu dans la première année de greffe

Critères d’exclusion :

– DSA pré greffe,

– bi-greffe

– PRA (panel-reactive antibody) > 30%

– femmes enceintes ou allaitantes

Le critère d’évaluation primaire était le rejet aigu prouvé par une biopsie (RAPB) à 12 mois.

Les critères secondaires étaient la survenue de diabète, la survie du greffon et du patient, la fonction rénale à 1 an, la survenue de cancer et d’infection.

 

Résultats

615 patients ont été randomisés entre Août 2008 et Novembre 2013 (206 dans le groupe A, 189 dans le groupe B et 192 dans le groupe C).

Critère principal:

Le nombre de RPAB était similaire dans les 3 groupes (11·2% dans le groupe A, 10·6% dans le groupe B et 9·9%  dans le groupe C; A versus C: p=0·75, B versus C p=0·87), ainsi que la sévérité du rejet.

BJN51 - Figure 1

Critères secondaires :

–  l’incidence de diabète post-transplantation était de 39% pour le groupe A, 24% pour le groupe B et 23% pour le groupe C (p =  étaient 0·0004).

– survie du patient et du greffon sans différence à 12 mois

– pas de différence d’incidence de cancer ou d’infection

 

Conclusion

  • Pas de différence de fonction rénale et de RAPB avec ou sans corticoïdes chez les patient à faible risque immunologique
  • Pas de différence de fonction rénale et de rejet entre anti-IL2-R et ATG chez les patient à faible risque immunologique
  • Moins de diabète dans les groupes sans corticoïdes (B et C)
  • Plus d’anémie dans les groupes sans corticoïdes (B et C)

 

Les plus du papier

  • Etude prospective comparant l’arrêt précoce des corticoïdes au maintien des corticoïdes à 1 an.
  • Protocole à faible risque immunologique chez des patients caucasiens: ATG ou Simulect, Tacro faible dose, MMF sans corticoïdes semble être sûr, sous réserve d’un recul d’un an uniquement.
  • Suivi des patients en cours pour connaitre la fonction rénale à 5 ans.

 

Les critiques

  • Pas de biopsie protocolaire donc possible sous-estimation du nombre de rejet
  • Pas de comparaison des groupes A avec B
  • Les patients du groupe C ont reçu moins d’ATG que prévu (4.6 mg/kg au lieu de 6 mg/kg) ce qui peut avoir minimisé l’effet des ATG concernant la survenue de rejet.
  • La durée de l’étude peut également avoir minimisé les différences en terme de fonction rénale vu que l’on n’a pas d’information sur la fonction à 5 ans.

Pas de différence de survie car recul d’un an uniquement

 

Merci à Betoul Schvartz (CCA à Reims, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 49 L’HDF nocturne un jour sur deux : A plein régime!

Eight-Year Experience with Nocturnal, Every-Other-Day, Online Haemodiafiltration

Introduction

La survie des patients traités par hémodialyse 3 fois 4 heures par semaine est mauvaise. De nouvelles modalités  doivent donc être déterminées afin d’améliorer leur survie tout en leur permettant d’être insérés socialement. L’HDF longue nocturne, 1 séance de 7h à 8h tous les 2 jours, pourrait permettre d’associer l’augmentation du temps de dialyse, la suppression des intervalles de 3 jours, les bénéfices épuratifs de l’HDF en ligne post-dilution (OL-HDF) et de favoriser la vie privée. Les auteurs rapportent leur expérience sur 8 ans de la pratique de l’OL-HDF nocturne, 1 jour sur 2.

 

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle monocentrique rétrospective. Les patients étaient traités par OL-HDF nocturne tous les 2 jours, 3 mois minimum après l’initiation de l’épuration extrarénale. Les modalités techniques (HDF-post, FX 60 ou 80, générateur 4008 ou 5008, Qb 350- 400ml/min, Qd 600-800ml/min, Qsubst 80-120ml/min), les alarmes et la surveillance n’étaient pas différentes des séances de journée, en dehors de la présence d’une infirmière pour 5 patients. Du phosphore a été ajouté dans les concentrés acides afin de limiter la survenue d’hypophosphorémie en cours de séance de dialyse Des bilans biologiques ont été réalisés tous les 3 mois.

 

Résultats

57 patients (40 hommes et 17 femmes) âgés en moyenne de 48,8 ans, dont la plupart (63%) travaillait, ont été inclus. Du fait de l’accession à la greffe, la majorité des patients ont été suivis pendant un an (50 patients – 88%) ou 2 ans (32 patients – 56%), seuls 9 patients (16%) ont été traités pendant plus de 4 ans. Les résultats sont donc présentés pour la plupart à 2 ans.

BJN#49 - Figure

Les paramètres d’épuration sont excellent (Kt en ligne 110.2L, Volume convectifs 46.6L,), les données nutritionnelles s’améliorent (poids sec augmentant de 3kg), la dose d’EPO de même  que l’index de résistance à l’EPO diminuent presque de moitié, la phosphatémie avant dialyse diminue permettant l’arrêt des chélateurs du phosphore pour 96% des patients à 1 an et nécessite l’ajout de phosphore dans les bains de dialyse pour les ¾ à 2 ans. La tension artérielle se normalise (¼ de comprimé / jour en moyenne).

Plus de 25200 séances ont été réalisées et seules 115 ont été émaillées d’un incident nécessitant une intervention médicale, principalement pour des problèmes infectieux ou d’abord vasculaire. 62 hospitalisations pour un total de 249 jours d’hospitalisation soit 0.44 hospitalisation/patient/année sont intervenues, majoritairement pour des problèmes infectieux (30.6%) et de dysfonction d’abord vasculaire (24.2%).

 

Conclusion

L’HDF-OL nocturne réalisée 1 jour sur 2 est une technique très efficace (amélioration des paramètres d’épuration, du contrôle de la tension artérielle et de l’hyperphosphorémie) et sûre (peu d’incident ou d’hospitalisation) qui permet de poursuivre une activité professionnelle avant la réalisation du projet de transplantation rénale.

 

Les plus du papiers

Il s’agit d’une cohorte importante, mettant en évidence la faisabilité de la technique et son intérêt pour des patients jeunes en attente de transplantation rénale. Il s’agit aussi d’une des premières descriptions de l’utilisation de l’HDF-OL à haut volume convectif sur des durées prolongées sans mise en évidence de complication spécifique.

 

Les critiques

Cette étude n’est pas contrôlée et le délai de suivi moyen ne permet pas de mettre en évidence de gain de survie/morbidité. Les complications spécifiques à la technique d’HDF, en particulier carentielles (vitamine C, oligoéléments) ne sont pas rapportées alors que la dose de dialyse importante reçue peut le faire craindre. La description des accidents de déconnection n’est pas bien décrite, ni les moyens de prévention alors qu’il s’agit d’une des complications redoutée en dialyse de nuit. Enfin, l’utilisation de locaux adaptés, de report d’alarmes, de chambres individuelles permettrait d’améliorer le confort des patients.

Merci à Thibault Dolley-Hitze (Néphrologue à l’AUB santé à Saint-Malo, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 48 Les élèves dépassent-ils les maitres?

Physician age and outcomes in elderly patients in hospital in the US : observational study

La relation entre l’âge des praticiens et la prise en charge des patients a peu été étudiée. Il semble logique que l’expérience et les compétences acquises au fil des années augmentent la qualité des soins prodigués par les médecins les plus âgés. Cependant, il a déjà été mis en évidence que les praticiens plus âgés pouvaient être moins performants du fait d’un déclin de leurs connaissances, d’une moindre adhésion aux programmes de formation, aux procédures standardisées privilégiant un savoir plus empirique.

L’objectif primaire de cette étude est de rechercher s’il existe une association entre l’âge des praticiens et la mortalité à 30 jours de patients hospitalisés de plus de 65 ans.

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle américaine ayant inclus de manière aléatoire un échantillon de 20% des patients de plus de 65 ans avec une prise en charge Medicare, hospitalisés entre le 1 er janvier 2011 et le 30 novembre 2014. Le médecin responsable du patient est généralement celui présent à l’admission qui est aussi le plus gros prescripteur « Highest spending pratician ».

Les praticiens sont hospitaliers, internistes ou des « hospitalists ». Il s’agit d’une spécialité créée dans les années 90 formant des médecins généralistes hospitaliers dont le travail est organisé par garde et dont certains peuvent avoir des surspécialités (maladies infectieuses, néphrologie par exemple).

Le critère principal est la mortalité à 30 jours. Les critères secondaires sont : taux de réadmission dans les 30 jours après sortie et le cout des soins.

Résultats :

L’analyse a porté sur 736537 admissions et 18854 praticiens. Les variables ont été ajustées sur les caractéristiques des patients, des praticiens et des hôpitaux afin de comparer la mortalité au sein d’un même établissement en fonction de l’âge du médecin.

BJN48 - fig1

La mortalité globale à 30 jours sur les 736537 admissions était de 11.1%.

BJN48 - fig2

Conclusion :

Au sein d’un même hôpital, les patients traités par les médecins les plus vieux ont une mortalité plus élevée que ceux pris en charge par les plus jeunes malgré des groupes de patients comparables. Cette association n’est pas retrouvée quand on s’intéresse aux praticiens qui voient un grand volume de patients. Il n’a pas été retrouvé d’association significative entre l’âge des praticiens et le taux de réadmission ni avec le cout des soins.

Les plus du papiers

  • L’effectif important
  • Thème peu abordé : base de travail pour une réflexion sur les modalités de la formation médicale continue (plus régulière ? plus ciblée ?), l’organisation des services, répartition des patients
  • Pas de vrai antagonisme « Jeunes vs Vieux » vu que l’association disparait avec le volume de malades, ce qui va dans le sens du bénéfice attendu d’une plus grande expérience (quantifiée en années, en patients, en formation continue ?)
  • Effet bénéfique de la création de la médecine générale intra-hospitalière aux USA

Les critiques

  • Impossible de distinguer l’effet d’un éventuel déclin de performance clinique ou plutôt manque d’actualisation des compétences et la différence de formation avec la spécialité « hospitalist » apparue récemment
  • Difficile à transposer en France avec un circuit, une organisation des soins différents et une spécialité « hospitalist » qui n’a pas son équivalent
  • Pas de prise en compte de l’environnement paramédical, d’autres publications ont mis en évidence son impact sur la mortalité indépendamment de la qualification des médecins (toujours aux USA)

Merci à Aldjia Hocine (Néphrologue à la clinique Edouard Rist à Paris, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 47 Et le NICOTAMIDE en dialyse?

Efficacy and safety of nicotinamide in hemodialysis patients: the NICOREN study

L’hyperphosphatémie est une complication habituelle de l’insuffisance rénale chronique stade 5

Le contrôle de l’hyperphosphatémie reste un challenge malgré les différentes stratégies à notre disposition (régime, chélateurs, stratégies de dialyse)

Le NICOTINAMIDE (NAM) qui est un dérivé amide de la vitamine B3 inhibe le co-transporteur sodium/phosphate dans le tubule rénal proximal et dans les intestins, il peut donc faire diminuer l’hyperphosphatémie.

Le premier objectif de cette étude était d’évaluer la non-infériorité de NAM comparé au SEVELAMER (SEV) sur le contrôle de l’hyperphosphatémie, et les objectifs secondaires étaientt d’évaluer les effets de NAM sur le métabolisme osseux et sur sa sécurité.

C’est une étude multi centrique, randomisée, prospective, comparative avec des groupes parallèles chez des patients en hémodialyse chronique.

Les patients doivent avoir un arrêt de tout chélateur de phosphore. Seuls les patients avec une phosphatémie ≥à 1.6 mmol/l sont inclus et randomisés. Un groupe reçoit du NAM (0.5 à2 g par jour) et le deuxième groupe reçoit du SEVELAMER (3.2 à 9.6 g par jour). Des conseils nutritionnels leur sont donnés en début d’étude et il leur est demandé de ne pas modifier leur traitement par 25 OH vitamine D et les chélateurs calciques. Aucun patient n’est sous vitamine D active ou sous calcimimétique.

Les patients étaient suivis pendant 24 semaines

100 patients ont été inclus de janvier 2010 à juillet 2014 avec une fin de l’étude en janvier 2015. (NAM : n =49 et SEV : n = 51 et 73 patients ont été à la fin de l’étude)

Les caractéristiques de base des patients n’étaient pas différentes ainsi que les paramètres biochimiques.

A 24 semaines le nombre de comprimés pris dans chaque groupe diffère : NAM : 2.6 cp et SEV : 10.8 cp

La baisse moyenne de la phosphatémie est de 0.40 mmol/l dans le groupe SEV et de 0.25 mmol/l dans le groupe NAM.

Malheureusement le critère de non infériorité n’a pas été démontré car la différence entre les 2 traitements était de 0.35 mmol/l alors qu’ils avaient calculé comme différence maximale 0.20 mmol/l. Ces résultats étaient les même dans l’analyse en intention de traiter.

En ce qui concerne les effets secondaires : il y a eu plus d’effets secondaires dans le groupe NAM que dans le groupe SEV (ratio de 1.6). Les symptômes digestifs étaient au premier plan dans les 2 groupes. Dans le groupe NAM un des effets courants est une thrombocytopénie (le nadir était entre 4 et 8 sem de traitement) cédant rapidement à l’arrêt du traitement.

Il existe une accumulation plus importante de 2 PY dans le groupe NAM que dans le groupe SEV à la fin de l’étude ceci pouvant expliquer le nombre d’effets secondaires plus importants (figure)

BJN#47

En ce qui concerne les marqueurs biochimiques les 2 groupes diffèrent en ce qui concerne le cholestérol à la fin de l’étude, le FGF 23 et α-Khloto.

En conclusion : la non infériorité de NAM comparée au SEV sur la phopshatémie n’a pas pu être démontrée.

De plus les effets secondaires sont plus importants dans le groupe NAM probablement du fait des taux très élevés de 2 PY.

Ce papier nous présente une nouvelle façon de traiter l’hyperphosphatémie chez nos patients dialysés avec moins de comprimés et moins onéreux. Pour le moment ce traitement n’a pas l’AMM dans cette indication mais cela reste une piste.

Malheureusement ils ont dû stopper l’étude plus rapidement que prévu, ils ont donc pu randomiser beaucoup moins de patients ce qui fait perdre de la puissance à cette étude

Merci à Céline Nodimar (Néphrologue à l’AURAD Bordeaux, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 46 Néphropathie aux produits de contraste iodés : la fin d’un dogme ?

Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial

Introduction

La néphropathie aux produits de contraste iodés (NPCI) est une entité définie par l’augmentation  de la créatininémie >44µmol/l ou >25% par rapport à la créatininémie de base dans les 24-72h suivant l’injection de PCI en intra artériel ou intra veineux. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion. La NPCI peut survenir dans 1 à 30% des cas selon les études et représente la troisième cause d’insuffisance rénale aigue (IRA). Elle est responsable d’une augmentation de la morbidité même le pronostic reste favorable dans la plupart des cas. En l’absence de traitement, la prévention reste essentielle. Cette étude cherche à savoir s’il est utile de perfuser les patients insuffisants rénaux chroniques modérés avec du serum salé (SSI) avant l’injection d’iode.

 

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’un essai clinique randomisé monocentrique de non infériorité en ouvert comparant hydratation (H+) versus pas d’hydratation (H-). 660 patients ont été randomisés (328 dans le groupe H+ et 332 dans le groupe H-). La population d’étude est considérée à haut risque de développer une IRA :

à DFG à l’inclusion entre 45 et 59 ml/min en MDRD ET soit un diabète soit deux critères parmi = âge >75ans, anémie, maladie cardiovasculaire, AINS ou traitement diurétique

OU

à DFG entre 30 et 45 ml/Min en MDRD

OU

à myelome ou lymphome avec excrétion urinaire de chaines légères

 

Deux protocoles d’hydratation étaient possibles : standard comportant NaCl 9°/° 3-4ml/kg/h 4h avant et 4h après l’injection ou long comportant NaCl 1ml/kg/h 12h avant et 12h après l’injection. Le type de PCI et la quantité étaient identiques entre les 2 groupes (300mg iode/ml (Ultravist)). Il était effectué une mesure de la créatinine entre J2-J6 et J26-J35.

Le critère d’évaluation principal était la survenue d’une IRA selon les critères définis en introduction. Les critères d’évaluation secondaires étaient : variation de la créatinine à J26-J35, effets secondaires majeurs définis comme la mortalité, la nécessité de dialyse, l’admission en soins intensifs, la survenue de complications liées au volume d’hydratation.

 

Résultats

  • Le risque de survenue d’une IRA est faible et identique dans les deux groupes : 2,7% groupe H+ et 2,6% groupe H-, changement moyen créatinine 0,3µmol/l groupe H+ et 1,3µmol/l groupe H- (J2-J6) et 1,44 versus 1,39µmol/l (J26-35).
  • L’analyse statistique du coût économique des deux attitudes montre que ne pas perfuser du NaCl est majoritairement sécuritaire et économiquement rentable.
  • Il n’y a pas de différences statistiquement significatives selon les sous groupes (patients diabétiques, IRC stade IIIb, type d’hydratation, type d’injection de PCI)

BJN#46 - J Beaume - Fig 1

  • Il y a plus d’insuffisance cardiaque congestive dans le groupe H+. Il n’y pas de différences entre les 2 groupes concernant la survenue d’effets indésirables néphrologiques, de dysnatrémies ni en terme de mortalité ou de fréquence d’admission en soins intensifs.

BJN#46 - J Beaume - Fig 2

Il s’agit du premier essai prospectif randomisé comparant une hydratation IV prophylactique à l’absence de préparation avant injection d’iode chez des patients insuffisants rénaux chroniques modérés. Les limites sont le caractère ouvert, monocentrique et le design de non infériorité. Aucune conclusion ne peut être retenue chez les patients insuffisants rénaux chroniques sévères avec un DFG <30ml/min.

 

Conclusion

Les auteurs concluent que l’attitude de ne pas hydrater avec du SSI par voie IV avant l’injection d’iode n’est pas inférieure à l’hydratation IV prophylactique dans la prévention de la NPCI chez les patients insuffisants rénaux chroniques modérés. Cette attitude peut à la fois être considérée comme économiquement rentable et sécuritaire pour le patient. L’hydratation IV peut parfois être responsable de complications volémiques.

BJN # 45 Différents types de rejets médiés par les anticorps : mythe ou réalité ?

Differences in pathologic features and graft outcomes in antibody-mediated rejection of renal allografts due to persistent/recurrent versus de novo donor-specific antibodies.

Introduction

Les rejets médiés par les anticorps peuvent survenir sous deux formes : le type 1 est associé à des DSA (anticorps anti-HLA dirigé contre le donneur) présents le jour de la greffe et persistants (ou ayant un rebond) après la greffe alors que le type 2 est associé à des DSA de novo donc non présents le jour de la greffe. Même s’il est admis que ces deux types de rejets sont différents sur le plan histologique, aucune comparaison n’avait, à ce jour, été réalisée.

Patients/matériels et méthodes

Dans cette étude réalisée à Los Angeles (Cedars-Sinai Medical Center), 80 rejets médiés par les anticorps diagnostiqués selon la classification internationale de Banff ont été inclus. 37 étaient de type 1 et 43 de type 2. Les deux types de rejets ont été comparés sur les variables cliniques du donneur et du receveur, le DSA au moment de la biopsie et l’histologie. Une étude de Cox univariée puis multivariée ont été réalisées afin de déterminer les variables indépendamment associées à la survie du greffon.

Résultats

Par rapport au type 1, les rejets médiés par les anticorps de type 2 sont apparus plus tardivement après la transplantation, étaient plus souvent associés à des DSA de classe II et étaient associés à plus de fibrose interstitielle et d’atrophie tubulaire, plus de lésions de doubles contours et plus de TCMR. Il n’y avait pas de différence de positivité du C4d entre les deux groupes. En analyse univariée, Le rejet de type 2, le temps post –transplantation (≥84 mois), le fibrose interstitielle et l’atrophie tubulaire, le TCMR et la diminution du score de DSA étaient associés à une moins bonne survie. En multivarié, les deux seules variables indépendamment associées avec la survie étaient la fibrose interstitielle et l’atrophie tubulaire et diminution du score de DSA.

O Aubert-1

Conclusion

Dans cette études les auteurs concluent que les deux types de rejets présentent un phénotype différent et distinct. Cependant il n’a pas été trouvé d’association entre le type de rejet et la perte du greffon en analyse multivariée.

Les plus du papier

Cette étude à l’avantage d’être l’une des premières à proposer une comparaison directe entre ces deux types de rejets.

Les critiques

La principale critique reste malgré tout le faible nombre de patients rendant les résultats peu robustes. L’absence de différence entre les deux groupes est probablement le résultat d’un manque de puissance statistique.

Les auteurs n’ont pas utilisé la MFI pour quantifier le DSA mais un score local rendant l’interprétation difficile.

Enfin, les choix de catégories de certaines variables (temps post-transplantation ≥84 mois, FIAT ≥ 3…) n’ont pas de rationnel statistique ou de fondement bibliographique. On peut se demander si ces choix n’ont pas été guidés par les résultats attendus par les auteurs…

 

Merci à Olivier Aubert (Néphrologue à Paris, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 44 La mutation PKD2 passée au crible via la cohorte GENKYST

PKD2-Related Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease: Prevalence, Clinical Presentation, Mutation Spectrum, and Prognosis

L’équipe du Pr. Le Meur du CHU de Brest, grâce à la collaboration des centres de la Société de Néphrologie de l’Ouest, a recueilli en une cohorte (Genkyst) les données des patients atteints d’une polykystose autosomique dominante. Une analyse génétique était systématiquement réalisée chez ces patients et a permis de réaliser cette étude parue récemment dans l’AJKD reprenant les données cliniques et épidémiologiques des patients atteints de la mutation PKD2.

Entre janvier 2010 et mars 2016, les 22 centres de la région ouest française ont inclus 293 patients avec une mutation PKD2 issu de 203 familles avec au total 83 mutations différentes. Cela représente 20,2% des mutations de la cohorte GENKYST. En prenant en compte les patients venant de la région Bretagne, une prévalence de la mutation a été estimée à 2,31/10.000 habitants.

La présentation clinique conduisant les patients au diagnostic d’une mutation PKD2 peut être résumée en 3 situations : dépistage chez les patients avec un ATCD familial de polykystose rénale, un symptôme clinique du à une complication urologique ou dans le bilan d’une insuffisance rénale.

L’âge médian au diagnostic était de 42 ans et le diagnostic était fait plus tôt chez les femmes. 75% des patients étaient hypertendus au moment du diagnostic et 59,7% des patients ont rapporté au moins un évènement urologique (douleur lombaire, hématurie macroscopique, lithiase, infection urinaire). L’âge médian d’arrivée en dialyse était de 77,8 ans (41,5-84,6ans) dont la distribution est reprise dans la Fig 1. Une régression linéaire a été réalisée pour évaluer les facteurs influençant l’arrivée en dialyse (Fig 2).

Fig 1

Fig 2

En conclusion, les patients atteints d’une mutation PKD2 ont un âge d’arrivée en dialyse plus tardif que les patients atteints d’une mutation PKD1. Le sexe masculin, l’âge et le type de mutation influencent l’évolution vers l’IRCT. Au vu de ce profil évolutif, les auteurs s’interrogent sur le bénéfice de l’utilisation du tolvaptan chez ces patients

Merci à Léonard Golbin (Néphrologue au CHU de Rennes, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 43 Un régime pauvre en calcium protège-t-il des lithiases?

Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria

Cette étude a été réalisée afin d’évaluer l’efficacité du régime pauvre en calcium pour les patients avec une maladie lithiasique rénale sur hypercalciurie idiopathique. Les deux groupes randomisés de 60 hommes, ayant eu au moins 2 épisodes de calculs, ont été soumis soit à un régime normal en calcium (1200 mg/j) associé à un régime pauvre en protéines et en sel; soit un régime pauvre en calcium (400 mg/j) pendant 5 ans. Le critère analysé était la survenue d’un nouvel épisode de colique néphrétique et/ou la constatation radiologique d’au moins un calcul par échographie ou ASP (le patient arrêtant alors l’étude).

On constate une augmentation significative du risque de récidive lithiasique de l’ordre de 50 % en cas de régime pauvre en calcium, en particulier favorisée par l’augmentation de l’oxalurie (l’oxalate alimentaire n’étant plus complexé dans le tube digestif par du calcium alimentaire). Dans ce groupe, la diminution des apports sodés et protidiques s’accompagne également d’une réduction de la calciurie, supérieure au groupe « pauvre en calcium ». Les résultats ont également été catégorisés en 4 sous groupe de « faible » et « fort » risque de récidive (selon l’activité lithiasique antérieure) et trouvés similaires.

BJN#43 Regime calciuqe et lithiases

Il faut prendre en compte dans cette étude l’association des restrictions protidiques et sodés dans le groupe en régime normal en calcium (natriurèse/2 par rapport au groupe pauvre en calcium), et les possibles problèmes d’observance du régime sur cette longue période de 5 ans (observance uniquement évaluée sur des recueils urinaires annuels).

En conclusion : En cas de lithiase sur hypercalciurie idiopathique, il ne faut pas proposer une réduction des apports calciques (ce qui augmenterait l’oxalurie) mais limiter les apports sodés et protidiques (ce qui diminuera la calciurie).

Merci à Lucile Figueres (Néphrologue à l’HEGP, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 42 Quoi de neuf en transplantation rénale pour les patients infectés par le VIH?

Update on kidney transplantation in human immunodeficiency virus infected recipients

L’infection par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)  est un problème de santé mondial. Les récentes avancées en matière d’antirétroviraux ont modifié l’évolution de la maladie vers une forme chronique limitant la morbidité liée à la survenue d’infections opportunistes. La néphropathie associée au VIH (HIVAN) reste une cause majeure d’insuffisance rénale chronique terminale, à laquelle s’associent désormais hypertension artérielle, diabète, et toxicité des antirétroviraux. La transplantation rénale a longtemps été formellement contre-indiquée chez ces patients. Il est désormais possible de greffer ces patients dont l’évolution semble néanmoins marquée par davantage de rejet et dont l’immunosuppression n’est actuellement pas codifiée. Cette revue synthétise les connaissances actuelles de la transplantation rénale chez les patients infectés par le VIH.

Depuis l’introduction des antirétroviraux, certaines études retrouvent une survie des greffons et des patients comparables au non-VIH appariés, et d’autres une survie superposable à celle des transplantations chez des patients de plus de 65 ans non VIH. Ces résultats sont également observés dans les transplantations à partir de donneurs vivants. La co-infection par le VHC réduit cette survie dans l’ensemble des études, mais ces données pourraient rapidement changer grâce aux nouveaux traitements disponibles, qui permettent 90 à 95% de réponse virologique prolongée sans limites d’utilisation après greffe.

Parmi les complications, les observations ne mettent pas en évidence un sur-risque d’infections opportunistes malgré l’immunosuppression. La fréquence des rejets aigus avoisine 15% contre 8% chez les non-VIH sans impacter la survie des greffons à court terme.  Les facteurs de risques principaux seraient l’utilisation de ciclosporine et un greffon de donneur décédé. L’interaction des anti-calcineurines avec les antirétroviraux et la minimisation de l’immunosuppression chez ces patients pourraient expliquer ces résultats. La récidive de HIVAN est rare en absence de réplication du virus.

Les protocoles de thérapie immunosuppressive manque d’uniformité. Les anti-IL2 récepteur monoclonaux semblent préférables en induction par rapport au sérum anti-lymphocytaire responsable de deux fois plus d’infection dans une étude multicentrique.  Le traitement d’entretien reste discuté. En effet les inhibiteurs de mTor auraient une action de down-régulation du récepteur CCR5 diminuant la capacité d’infection du VIH, alors que la ciclosporine agirait en interférant avec le processus de réplication du VIH. Aucune étude ne compare les anti-calcineurines, la discussion doit donc porter sur les risques de rejet encourus sous ciclosporine face aux risques cardiovasculaires à long terme du tacrolimus. L’adjonction de mycophenolate mofetil pourrait potentialiser les effets des antirétroviraux et les glucocorticoïdes favoriseraient l’augmentation des populations lymphocytaires CD4+  et réduiraient la charge virale.

Il n’existe pas de consensus sur la stratégie antirétrovirale à adopter. Les inhibiteurs de l’intégrase (tels que le raltegravir ou le dolutegravir) peuvent être utilisés en association des inhibiteur nucléosidiques de la transcriptase inverse tel que l’abacavir et la lamivudine/emtricitabine. La surveillance de dose de ces derniers est recommandée. Le tenofovir est à éviter du fait de sa toxicité rénale alors que les antagonistes de CCR5 tel que le maraviroc pourrait avoir un effet bénéfique sur la réduction du risque de rejet. Une surveillance des taux d’immunosuppresseurs doit être réalisée notamment sous inhibiteurs des protéases, par leur effet inhibiteur du cytochrome P-450.

Grâce à l’amélioration des thérapeutiques antirétrovirales, la possibilité de transplantation rénale des patients insuffisants rénaux chroniques infectés par les VIH est démontrée. L’optimisation des protocoles d’immunosuppression reste à définir par des études de plus grande ampleur.

Merci à Alexandra Delion (Interne à Viencennes, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 41 Activité physique des patients dialysés

Exercise in patients on Dialysis: A multicenter, randomized Clinical Trial

Les bénéfices cliniques de l’exercice physique chez les patients dialysés a déjà été démontré dans plusieurs publications, néanmoins l’intensité et la répartition optimale entre les périodes dialytiques et interdialytiques reste à définir. De plus ces programmes se confrontent rapidement à des problèmes économiques, d’organisation et d’adhésion des patients.

Les auteurs ont ici testé un programme simple, individualisé, d’entrainement à domicile, dans le cadre d’une étude multicentrique randomisée.

Voir la vidéo du programme d’exercice

Résultats:

Les données de 227 patients ont été analysées (2009-2011), ils étaient issus de 13 centres de néphrologie et ont été répartis dans 1 bras « exercice » (n=104) et un bras contrôle (n=123). Les patients étaient en majorités traités par hémodialyse (n=90) et a moindre niveau par dialyse péritonéale continue ambulatoire (n=14). Les deux groupes étaient comparables.

Assiduité au programme d’exercice:

Parmi les 104 patients qui ont pu être réévalués à 6 mois, 87.5% ont rapporté leur assiduité au programme. Le nombre moyen de séances effectuées était de 119+/-103 (7-336), correspondant à 83% des séances prescrites. L’adhésion au programme d’exercice était élevée pour 55 patients et bas pour 49 patients. Les principaux déterminants de mauvaise participation étaient le peu d’intérêt, les problèmes orthopédiques, les problèmes intercurrents non orthopédiques et les problèmes liés au travail.

Effets du programme d’entrainement:

Pas d’effet observé sur la tension artérielle et la fréquence cardiaque. Pas d’impact sur les valeurs d’urée, créatinine, albumine, le bilan lipidique et les KT/V.

Amélioration significative du test de marche de 6 min (+41m vs +3 m, p< 0.001), et du test de résistance des membres inférieurs (5STS) (p<0.001) dans le groupe test par rapport au groupe contrôle, avec mise en évidence d’une relation dose-effet entre le niveau d’adhésion au programme et le gain sur ces aptitudes. (p< 0.001 pour TM6 et p=0.01 pour 5STS).

BJN#41

La proportion de patients incapables (totalement ou partiellement) d’effectuer l’épreuve 5STS était significativement réduite dans le groupe exercice.

Pas d’influence de la modalité de dialyse sur le résultat.

Qualité de vie et sécurité:

Pas de différence significative entre les groupes sur le score KDQOL-SF. (Les items portant sur les interactions sociales et les fonctions cognitives étaient améliorés).

Bonne tolérance globale du programme d’entrainement, aucun évènement indésirable majeur rapporté.

Pour les patients ayant complété le programme d’entrainement: réduction des hospitalisations (p=0.04)

Conclusion:

Ce travail multicentrique montre qu’un programme de réadaptation physique peu intense et individualisé, à domicile, permet une bonne adhésion des patients et des améliorations significatives des performances fonctionnelles. Les effets sont ténus en termes d’impact sur la morbi-mortalité, mais ceci est essentiellement du a la durée de l’étude. On peut en effet supposer un impact nettement plus significatif sur le long terme. La cohorte EXCITE a d’ailleurs montré sur un suivi étendu a 3 ans, qu’une progression de 40 m sur le TM6 entraine une diminution de 23% du risque de mortalité et une réduction de 8% du risque d’hospitalisation.

Merci à Guillaume Seret (Néphrologue ECHO Nantes, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !