BJN#202 – En finir avec les injections d’EPO ?

Cette BJN est rédigée en rapport avec la référence bibliographique suivante :

Chertow GM, Pergola PE, Farag YMK, Agarwal R, Arnold S, Bako G, Block GA, Burke S, Castillo FP, Jardine AG, Khawaja Z, Koury MJ, Lewis EF, Lin T, Luo W, Maroni BJ, Matsushita K, McCullough PA, Parfrey PS, Roy-Chaudhury P, Sarnak MJ, Sharma A, Spinowitz B, Tseng C, Tumlin J, Vargo DL, Walters KA, Winkelmayer WC, Wittes J, Eckardt KU; PRO2TECT Study Group. Vadadustat in Patients with Anemia and Non-Dialysis-Dependent CKD. N Engl J Med. 2021 Apr 29;384(17):1589-1600.

Lien vers l’article : Vadadustat in Patients with Anemia and Non-Dialysis-Dependent CKD

Merci à Amaury Dujardin, Néphrologue à Nantes, membre du Comité Scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Introduction

Vous vous souvenez peut-être de cette BJN publiée en 2019 rapportant l’efficacité en dialyse d’une EPO orale, le Roxadustat ? Deux récents articles publiés dans le NEJM rapportent les résultats pour une molécule similaire, le Vadadustat. Le premier étudie le traitement chez des patients dialysés, et montre une non-infériorité en termes d’efficacité et de sûreté en comparaison à un traitement utilisé classiquement (Darbépoietine Alfa). Le deuxième, présenté ici, étudie cette fois la molécule en pré-dialyse. Le Vadadustat est un inhibiteur de la dégradation du HIF (Facteur Inductible par l’Hypoxie), permettant de stimuler la production endogène d’EPO.

Patients/matériels et méthodes

2 études ont été menées dans le cadre de cet article, comparant d’une part des patients sans EPO, et d’autre part des patients antérieurement sous EPO. Il s’agissait dans les 2 cas d’études de tolérance, randomisées en ouvert, dont les résultats ont été poolés pour l’analyse du critère de jugement principal (survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs).

Les patients étaient inclus avec un DFG < 60 mL/min, dans la première étude s’ils avaient une hémoglobine < 10 g/dL sans supplémentation en EPO dans les 8 dernières semaines, et dans la deuxième étude s’ils étaient en cours de supplémentation (dernière injection < 6 semaines). Les patients étaient ensuite randomisés entre Vadadustat et Darbapoiétine Alfa.

Le critère de jugement principal sur la sûreté était la survenue d’un évènement cardiovasculaire majeur (critère composite : décès toute cause, IDM et AVC), le critère d’efficacité principal était la variation de l’hémoglobine pendant la première phase correctrice (24 premières semaines).

Résultats

3476 patients ont été inclus au total : 1751 patients dans la première étude (pas d’EPO antérieurement), et 1725 dans la deuxième (patients sous EPO). Un évènement cardiovasculaire était rapporté chez 382/1739 patients sous Vadadustat (22%) et 344/1732 sous EPO (19,9%), avec un hazard ratio à 1,17 [1,01-1,36] ne permettant pas de conclure à la non-infériorité (la limite supérieure de l’intervalle de confiance ne devant pas dépasser 1,25 selon le protocole).

On notera en revanche que la non-infériorité était montrée concernant l’efficacité dans les deux sous-études (différence entre l’hémoglobine des patients sous Vadadustat et sous Darbépoiétine dans l’étude 1 = 0,05 g/dL [-0,04 – 0,15], dans l’étude 2 = -0,01 g/dL [-0,09 – 0,07]).

Conclusion

Les auteurs n’ont pas pu démontrer, dans ces deux études, la non-infériorité du Vadadustat en comparaison au traitement classique de l’anémie en pré-dialyse, concernant la tolérance (mais montre une équivalence en termes d’efficacité).

Les plus du papier

• Étude randomisée avec 2 protocoles distincts selon que les patients étaient déjà ou non sous supplémentation en EPO, et comparaison au traitement de référence et non à un placebo comme dans l’étude du Roxadustat.
• Présentation des conclusions même si celles-ci sont négatives : toujours un point fort !
• Résultats cependant cohérents avec ceux d’autres agents stimulants de l’érythropoïèse en prise orale.

Les critiques

• Études en ouvert : un protocole renforcé aurait pu permettre de réaliser l’étude en double aveugle (les auteurs rapportent que cela n’avait pas été autorisé par les autorités).
• La recette miracle pour éviter les injections plurimensuelles à nos patients n’est toujours pas là …