BJN #24 : Ritux dans la GEM, ça marche !!!

Rituximab for Severe Membranous Nephropathy: A 6-Month Trial with Extended Follow-Up.

#cjneph

Cet article présente les résultats du suivi étendu de la cohorte GEMRITUX.

Pour résumer, il s’agissait d’étudier le devenir a 6 mois de deux groupes de patients atteints de GEM idiopathique (Ac anti-PLA2R positifs dans 73% des cas, répartition égale dans les 2 groupes) , bénéficiant tous de mesures de néphroprotection (NIAT). Le premier groupe bénéficiait d’un traitement par Rituximab (groupe NIAT-Ritux, n=37), le second non (groupe NIAT, n=38).

L’étude initiale n’a pas permis de montrer la supériorité du Rituximab sur le critère principal qui était la rémission a 6 mois (partielle ou complète). Néanmoins, le Rituximab était efficace sur la déplétion des Ac anti-PLA2R dès 3 mois (Rémission immunologique chez 56% des patients NIAT-Ritux VS 4.3% NIAT, p< 0.001). De façon intéressante, la hausse de l’albuminémie chez les patients du groupe NIAT-Ritux était plus importante à 6 mois (figure 2), ce qui laissait supposer un effet retardé sur la protéinurie, expliquant qu’avec ce suivi court de 6 mois, l’objectif principal ne soit pas atteint.

Parmi les patients en rémission immunologique a 3 mois sous Rituximab (n=14), 43% étaient en rémission complète à 6 mois, contre 18% pour les patients dont les Ac anti-PLA2R restaient détectables (n=11).

Les patients ont fait l’objet d’une période d’observation (Apres M6) au cours de laquelle le traitement pouvait être modifié si nécessaire par le médecin référent de chaque patient. La durée médiane depuis l’inclusion a été de 17 mois dans chaque groupe. Le taux de rémission sans modification de traitement était de 64.9% (NIAT-Ritux) contre 34% (NIAT) (p<0.01) (Tableau 3). De manière intéressante, le temps médian pour obtenir la rémission était de 7 mois dans les 2 groupes. L’analyse multivariée montre que la rémission est associée à un taux initial d’Ac anti-PLA2R<275 U/ml (ELISA) (OR 3.5, p=0.001), mais il n’y a pas de lien avec le titre des CD19.

Take-home messages:

-Le Rituximab est efficace dans le traitement de la GEM associée aux Ac anti-PLA2R

-Les mesures de néphroprotection restent indiquées quoiqu’il en soit

-Le dosage des Ac anti-PLA2R a un intérêt pronostique (cut-off 275 U/ml), et dans le suivi thérapeutique (la rémission immunologique précède la rémission clinique)

-La hausse de l’albuminémie précède l’amélioration de la protéinurie.

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Commentaires:

-Le suivi thérapeutique ne peut pas s’appuyer sur la surveillance des CD19. Peut être que la solution réside dans la sous-population « switched memory B-cells » (ref BJN # 10)

-Dans leurs interventions lors de la SFNDT 2016, les Pr RONCO et ESNAULT ont fait la comparaison des patients traités à NICE avec ceux de la cohorte GEMRITUX. Le taux de rémission était plus important avec la cohorte Niçoise, qui était traitée des doses plus importantes de Rituximab (1gr en dose fixe J0 + J15). Les hypothèses avancées sont qu’il y a probablement une perte de l’efficacité du Rituximab avec le temps, soit par élimination (via la protéinurie lorsqu’elle est massive), soit par neutralisation via une immunisation (Ac anti-Ritux). La proposition consensuelle lors de cette réunion a été d’adopter le schéma thérapeutique 1 gr x 2 et effectuer un suivi sérologique a M3.