BJN#63 Impact de la prématurité sur la fonction rénale

Preterm Birth and its Impact on Renal Health

Introduction

La prématurité est définie par une naissance avant 37 semaines d’aménorrhées (SA) (32 SA pour la grande prématurité). Ces enfants ont souvent un petit poids de naissance (PPN), conséquence de la prématurité en soi, mais aussi d’un retard de croissance intra-utérin (RCIU) surajouté pour certains. Le PPN est associé à une réduction de la masse néphronique du fait d’anomalies développementales au cours de la période fœtale et de la période post-natale immédiate. Le PPN est un facteur de risque reconnu de survenue de maladie rénale chronique et d’hypertension artérielle plus tard dans la vie.

Conséquences rénales de la prématurité :

Réduction néphronique :

Contrairement aux enfants nés à terme, la néphrogénèse se poursuit environ 40 jours après la naissance chez les enfants prématurés, mais leur maturation accélérée rend ces structures anormales. Le nombre de nephrons est proportionnel à l’âge gestationnel, mais l’existence d’un retard de croissance (RC) est un facteur de réduction néphronique supplémentaire. Les mécanismes en jeu sont multiples et mal connus.

Période post-natale :

La prématurité est également un facteur de risque d’insuffisance rénale aigue post-natale. On ne sait pas clairement dans quelle mesure la réduction néphronique est cause ou conséquence de l’IRA, et ce qui est imputable aux agents extérieurs (néphrotoxiques…). Il est démontré par ailleurs que la nutrition, sur le plan qualitatif et quantitatif, revêt une importance cruciale sur la masse néphronique et la fonction rénale ultérieure. En effet dans des modèles animaux avec retard de croissance, il a pu être mis en évidence une normalisation du nombre de néphrons et une réduction du risque d’HTA grâce à une prise en charge nutritionnelle adaptée.

Hypertension artérielle :

A 17 ans, il existe déjà une différence significative de PA (2.5 mmHg) entre les patients nés prématurés et ceux nés à terme. Le phénomène s’amplifie avec l’âge, conduisant à un sur-risque d’HTA proportionnel au niveau de prématurité (effet « dose-dépendant » retrouvé également avec le risque d’IRC). Là aussi, l’existence d’un RC intensifie le risque à l’âge adulte.

Fonction rénale :

Une étude réalisée chez des grands prématurés (moyenne d’âge 7.6 ans) a montré une réduction supplémentaire du DFG moyen en cas de RC. De manière intéressante, cette différence était observée aussi bien avec les retards de croissance survenant dans la vie intra-utérine que post-natale, confirmant la vulnérabilité rénale post-natale. A l’âge adulte, on retrouve également les effets additifs de la prématurité et du petit poids sur le pronostic rénal.

La réduction néphronique entraine la baisse de la réserve fonctionnelle permettant l’adaptation transitoire (grossesse) ou prolongée (Obésité, perte néphronique) de la fonction rénale.

Chez ces patients prématurés, la fonction rénale peut être maintenue dans les premières années grâce à l’hyperfiltration, qui peut être dépistée par la recherche de microalbuminurie. La détection précoce de la microalbuminurie pourrait permettre des mesures de nephroprotection précoces. Cette hyperfiltration peut amener à des lésions glomérulaires (glomerulosclérose, hyalinose segmentaire et focale) puis à une IRC.

Il n’est pas certain que la réduction néphronique soit en elle-même responsable du développement de la majeure partie des IRC, mais elle constitue certainement un facteur de risque de maladie rénale chronique en fragilisant la fonction rénale face à d’autres agressions (néphrotoxiques, autres néphropathies, obésité, pathologies associées…).

Autres atteintes :

L’insuffisance rénale aigue néonatale concerne 12% à 40% des enfants prématurés, et le risque augmente avec le niveau de prématurité. Ceci est accompagné d’une augmentation de la mortalité et des durées d’hospitalisation, ainsi qu’un potentiel sur-risque d’IRC.

L’immaturité des structures tubulaires est responsable d’un risque de néphrocalcinose (7 à 64% des grands prématurés) pendant la période post-natale. Dans plus de 75% des cas, la résolution est spontanée dans la 1ere année, mais certains conservent une hypercalciurie.

Conclusion :

La prématurité est un important facteur de risque d’HTA et d’IRC.

L’existence d’un retard de croissance est un facteur de risque additionnel.

Les différents risques induits doivent être dépistés et prévenus.

Il faut être attentif aux aspects nutritionnels et prévenir la survenue de l’obésité.

Merci à Guillaume Séret (Néphrologue Au Mans) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !