BJN#68 “L’utilité du BVM controversée?”

Randomized Crossover Trial of Blood Volume Monitoring–Guided Ultrafiltration Biofeedback to Reduce Intradialytic Hypotensive Episodes with Hemodialysis

Introduction

Leung et son équipe présentent les résultats négatifs de leur étude randomisée, contrôlée testant l’efficacité du BVM sur la réduction des épisodes d’hypotension intra dialytiques symptomatiques.

Le volume sanguin total ne peut être mesuré directement, mais plusieurs techniques existent afin de mesurer la concentration des différents constituants du sang, comme l’hémoglobine, l’hématocrite, la concentration totale en protéine, durant une séance d’hémodialyse. La variation du volume sanguin total (en %) peut être déduite de ces différents paramètres. Le terme « monitoring du volume sanguin total » est communément utilisé mais il s’agit simplement d’une variation relative du volume sanguin qui est mesurée et utilisée pour le rétrocontrôle.

Afin de maintenir une certaine euvolémie, une ultrafiltation (UF) pouvant varier de 1 à 5L est réalisée durant les séances d’hémodialyse. Cette UF peut avoir pour résultante des épisodes d’hypotension artérielle intra dialytiques (concernant de 25 à 50% des patients en hémodialyse). Ces épisodes d’hypotension intra dialytiques (HID) sont associés à une augmentation de la morbidité et de la mortalité. L’effet du BVM seul (outil de rétrocontrôle de l’UF par mesure de la variation du volume sanguin total) sur la réduction des épisodes d’hypotension artérielle a donc fait l’objet d’une étude randomisée, en cross over.

Matériel et Méthode

L’étude a été réalisée sur 22 semaines (de juin à décembre 2014), en aveugle, randomisée et en cross over, portant sur des patients hémodialysés présentant plus de 30%  de séances compliquées d’épisodes d’hypotension orthostatiques, dans 5 centres (à Calgary, province canadienne de l’Alberta).

L’étude a compris une période de rodage de 4 semaines permettant de standardiser les prescriptions et le poids sec (estimation se basant sur l’examen clinique). Tous les patients étaient dialysés sur des générateurs Frésénius 5008 avec des dialyseurs haut-flux. La prescription de dialyse était standardisée. Les patients étaient ensuite séparés en 2 groupes. L’un comprenant un contrôle des séances d’hémodialyse basé sur l’examen clinique (contrôle), l’autre groupe comprenant la clinique et le rétrocontrôle par mesure du BVM (intervention) pendant 8 semaines (Figure 1). Cette période a été suivie d’une période de sevrage de 2 semaines, suivis par une inversion des 2 groupes pendant une période de 8 semaines. L’objectif primaire était le taux d’hypotension artérielle symptomatique.

Résultats

35 patients ont été inclus, 32 ont été randomisés et 26 ont terminé l’étude. Le taux d’HID symptomatiques pendant les séances utilisant le rétrocontrôle a été de 0,10/h (avec un intervalle de confiance de 95%, 0, 06 à 0,14) et de 0,07/h (95%, 0,05 à 0,10) en utilisant le contrôle (p=0,29) (figures 2 et 3). Il n’a pas été observé de différences entre les 2 groupes en terme de nombre d’épisode d’HID asymptomatiques ou de symptômes sans HID. Il n’y a pas de différence entre les 2 groupes en terme de prise de poids interdialytique sur la dernière semaine d’étude (SD, -0,02 (0,8)kg), en terme de mesure de BNP (1460 (19,052)ng/l), mesure de la troponine Ic (3 (86)ng/l), ratio Volume extracellulaire/Volume intracellulaire (0,05(0,33)), taux d’ultrafiltration (1,1(7)ml /kg/h et le temps de récupération (0,43(19,25)heures).

Conclusions

Dans cette étude, l’utilisation du BVM comme outil de rétrocontrôle de l’UF durant une séance d’hémodialyse ne semble pas diminuer le nombre d’épisodes d’IDH symptomatiques, d’HID asymptomatiques ou de symptômes isolés. De nombreuses études contemporaines ont montré une réduction des épisodes d’IDH avec l’utilisation du BVM. Cette étude présente cependant plusieurs différences qui la distingue des plus anciennes: seul est ajusté le BVM dans cette étude alors que les autres comprenaient un ajustement du BVM et de la concentration en sodium dans le dialysat. Par ailleurs, les études antérieures ont porté sur des périodes plus courtes (2-4 semaines), les conséquences d’une augmentation de la concentration en sodium du dialysat pouvant apparaître ultérieurement. Enfin, les populations étudiées étaient différentes de cette étude, la définition et les critères d’HID variant selon les études. Une seule étude similaire a montré une réduction significative des épisodes d’HID de 8% (Gabrielli et al). Cette différence de résultat peut s’expliquer par la différence d’objectif (HID dans l’une, évènements intra dialytiques pour l’autre), par une absence de période de rodage.

Les critiques

Les limites sont supportées par le faible nombre de patients (critères d’inclusion et d’exclusion stricts), le fait qu’elle ne soit qu’en simple aveugle. La mesure du BVM peut être affectée par d’autres éléments que l’UF (position, activité, alimentation, perfusions). Seules les pressions artérielles contrôlées en début et fin de séance ont été analysées. Le poids sec n’était réévalué qu’une fois par semaine.

Merci à Morgane Gosselin, Néphrologue à Brest et vice-présidente du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !