BJN#155 – Sherazade ne diminue pas la mortalité du choc septique

Cet article du BJN est rédigé en rapport avec les références bibliographiques suivantes :

Dellinger RP, Bagshaw SM, Antonelli M, Foster DM, Klein DJ, Marshall JC, Palevsky PM, Weisberg LS, Schorr CA, Trzeciak S, Walker PM; EUPHRATES Trial Investigators. Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level: The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Oct 9;320(14):1455-1463. doi: 10.1001/jama.2018.14618. PMID: 30304428; PMCID: PMC6233793.

Lien vers l’article : Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level: The EUPHRATES Randomized Clinical Trial

Merci à Côme Bureau, Néphrologue à Paris et Président du comité scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Contexte :

L’étude française Abdomix avait montré dans une étude randomisée de forte puissance qu’il n’y avait pas d’intérêt d’utiliser des membranes recouvertes de polymixine pour traiter le choc septique.

Hypothèse :

L’hémoperfusion réalisé à travers des membranes recouvertes de polymyxineB (PMX) dont la propriété est de pouvoir adsorber l’endotoxine, est susceptible d’améliorer le pronostic des malades en choc septique.

Matériel et méthodes :

• Etude randomisée
• 1:1
• Multicentrique
• 55 centres USA et Canada
• Deux bras en aveugle : PMX vs contrôle.
• Population étudiée :
  • adultes avec choc septique ayant reçu 30ml/kg de cristalloides dans les 24 dernières heures
  • et recevant de la noradrénaline (NAD) au moins à 0,05µg/kg/min depuis plus de 2h
  • avec aggravation (une défaillance en plus)
  • taux d’endotoxine (chemoluminescence au lit du patient) >0,6 UI (taux associé à une mortalité importante) Marshall JC, J Infect Dis. 2004;190(3):527-534.
• Critères d’exclusion
  • patients avec Multiple Organ Dysfonction Score < 9
• Dans le groupe PMX : 2 séances d’hémoperfusion avec la membrane recouverte de polymyxine B dans les 24 premières heures.
• Critère de jugement principal : mortalité à 28 jours

Résultats :

• 450 patients randomisés : 155 ont été exclus avec donc au total 147 et 148 patients inclus.
• L’origine du sepsis est intra-abdominale (35%) ou pulmonaire (36%) principalement.
• L’identification bactérienne est obtenue dans un peu moins de 70% des cas : Bacilles Gram Négatif dans 20% des cas environ.
• Résultat principal : l’absence de différence sur la mortalité à J 28 (34,5 vs 37,7%) pour la population totale et pour la population sélectionnée avec MODS ≥9 (43,9 vs 44,5 %).
• En per-protocole il n’y a pas non plus de différence.
• Pas de différence entre les valeurs d’endotoxine entre les 2 groupes à J1 (baseline), J2, J3.

Discussion :

Chez les patients ayant des taux très élevé d’endotoxine la membrane peut être saturée ainsi on trouve des résultats positifs en faveur de l’hémoperfusion dans l’analyse post-hoc après exclusion de 100 patients «avec trop d’endotoxine ».

Des taux élevés d’endotoxine sont également trouvés chez les patients ayant un sepsis à germe Gram+

Une méta-analyse récente Fujii, BMJ Open 2016;6:e012908. doi:10.1136/bmjopen-2016-012908 ne retrouve pas d’effets indésirables associés à l’utilisation de cette technique. Cependant il n’a pas été démontré que son utilisation diminuait la mortalité et la morbidité. Il n’y a donc pas à ce jour de preuve solide étayant son utilisation pour la prise en charge adjuvante du choc septique réfractaire.

Points positifs :

• Originalité de l’étude : caractère « aveugle » obtenu avec pour le groupe contrôle grâce à des « faux » cathéters coupés au site d’insertion et recouverts d’un pansement opaque et reliés à un « faux » circuit d’hémoperfusion.
• Inclusion après mesure du taux d’endotoxinémie mesurée au lit du patient

Conclusion : absence d’effet de l’hémoperfusion réalisée à travers des membranes recouvertes de polymyxineB pour traiter le choc septique