BJN # 46 Néphropathie aux produits de contraste iodés : la fin d’un dogme ?

Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial

Introduction

La néphropathie aux produits de contraste iodés (NPCI) est une entité définie par l’augmentation  de la créatininémie >44µmol/l ou >25% par rapport à la créatininémie de base dans les 24-72h suivant l’injection de PCI en intra artériel ou intra veineux. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion. La NPCI peut survenir dans 1 à 30% des cas selon les études et représente la troisième cause d’insuffisance rénale aigue (IRA). Elle est responsable d’une augmentation de la morbidité même le pronostic reste favorable dans la plupart des cas. En l’absence de traitement, la prévention reste essentielle. Cette étude cherche à savoir s’il est utile de perfuser les patients insuffisants rénaux chroniques modérés avec du serum salé (SSI) avant l’injection d’iode.

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’un essai clinique randomisé monocentrique de non infériorité en ouvert comparant hydratation (H+) versus pas d’hydratation (H-). 660 patients ont été randomisés (328 dans le groupe H+ et 332 dans le groupe H-). La population d’étude est considérée à haut risque de développer une IRA :

à DFG à l’inclusion entre 45 et 59 ml/min en MDRD ET soit un diabète soit deux critères parmi = âge >75ans, anémie, maladie cardiovasculaire, AINS ou traitement diurétique

OU

à DFG entre 30 et 45 ml/Min en MDRD

OU

à myelome ou lymphome avec excrétion urinaire de chaines légères

Deux protocoles d’hydratation étaient possibles : standard comportant NaCl 9°/° 3-4ml/kg/h 4h avant et 4h après l’injection ou long comportant NaCl 1ml/kg/h 12h avant et 12h après l’injection. Le type de PCI et la quantité étaient identiques entre les 2 groupes (300mg iode/ml (Ultravist)). Il était effectué une mesure de la créatinine entre J2-J6 et J26-J35.

Le critère d’évaluation principal était la survenue d’une IRA selon les critères définis en introduction. Les critères d’évaluation secondaires étaient : variation de la créatinine à J26-J35, effets secondaires majeurs définis comme la mortalité, la nécessité de dialyse, l’admission en soins intensifs, la survenue de complications liées au volume d’hydratation.

Résultats

• Le risque de survenue d’une IRA est faible et identique dans les deux groupes : 2,7% groupe H+ et 2,6% groupe H-, changement moyen créatinine 0,3µmol/l groupe H+ et 1,3µmol/l groupe H- (J2-J6) et 1,44 versus 1,39µmol/l (J26-35).
• L’analyse statistique du coût économique des deux attitudes montre que ne pas perfuser du NaCl est majoritairement sécuritaire et économiquement rentable.
• Il n’y a pas de différences statistiquement significatives selon les sous groupes (patients diabétiques, IRC stade IIIb, type d’hydratation, type d’injection de PCI)

• Il y a plus d’insuffisance cardiaque congestive dans le groupe H+. Il n’y pas de différences entre les 2 groupes concernant la survenue d’effets indésirables néphrologiques, de dysnatrémies ni en terme de mortalité ou de fréquence d’admission en soins intensifs.

Il s’agit du premier essai prospectif randomisé comparant une hydratation IV prophylactique à l’absence de préparation avant injection d’iode chez des patients insuffisants rénaux chroniques modérés. Les limites sont le caractère ouvert, monocentrique et le design de non infériorité. Aucune conclusion ne peut être retenue chez les patients insuffisants rénaux chroniques sévères avec un DFG <30ml/min.

Conclusion

Les auteurs concluent que l’attitude de ne pas hydrater avec du SSI par voie IV avant l’injection d’iode n’est pas inférieure à l’hydratation IV prophylactique dans la prévention de la NPCI chez les patients insuffisants rénaux chroniques modérés. Cette attitude peut à la fois être considérée comme économiquement rentable et sécuritaire pour le patient. L’hydratation IV peut parfois être responsable de complications volémiques.