BJN#75 MYRE – Les membranes HCO peuvent-elles améliorer le pronostic des Néphropathies à Cylindres Myélomateux?

Effect of High-Cutoff Hemodialysis vs Conventional Hemodialysis on Hemodialysis Independence Among Patients With Myeloma Cast Nephropathy

Introduction

Les inhibiteurs du protéasome, notamment Bortezomib, ont révolutionné la prise en charge du myélome. Cependant, l’insuffisance rénale reste liée à un pronostic sombre, et de nouvelles techniques d’épurations des chaines légères pourraient permettre une amélioration du pronostic. Les membranes HCO (High Cut-Off) permettraient une meilleure épuration des chaines légères, associée à une récupération rénale.

Patients/matériels et méthodes

Essai randomisé contrôlé comparant hémodialyse intensive (8x5h en 10 jours) sur membranes HCO vs HD conventionnelle.

Principaux critères d’inclusion : Présence d’une CAST-nephropathy prouvée histologiquement avec dépendance à la dialyse après correction des facteurs favorisant l’insuffisance rénale aigue. L’ensemble des participants était traité par une chimiothérapie associant Bortezomib et corticothérapie.

Les patients présentant une MRC stade IV-V, déjà en cours de traitement pour un myélome multiple ou présentant une autre néphropathie à la biopsie (amylose, maladie de Randall) étaient exclus.

Le critère de jugement principal était le sevrage de dialyse à 3 mois.

Résultats

98 patients ont été randomisés, 94 inclus dans l’analyse définitive. L’âge médian était de 68 ans, plus de 50% d’entre eux présentaient une hypertension avant le diagnostic, 15% étaient diabétiques, 88% avaient une fonction rénale normale.

Concernant le critère de jugement principal : 41% des patients du groupe HCO étaient sevrés de dialyse à 3 mois, contre 33% du groupe conventionnel. La différence n’était pas significative (p =0.42).

Les patients du groupe HCO présentaient cependant une récupération rénale plus importante à 6 mois (sevrage de dialyse dans 56,5% des cas contre 35.4%, p =0.04) et à 12 mois (sevrage de dialyse dans 60.9% des cas contre 35.4%, p =0.02) (figure A).

La survie n’était pas modifiée (figure B).

Conclusion

L’essai est négatif pour le critère de jugement principal : pas d’amélioration significative du pronostic rénal à 3 mois. Il semble cependant que les membranes HCO présentent un intérêt sur le long terme, à investiguer dans de futures études.

Les plus du papier

• C’est un papier français : Cocorico !
• La méthodologie est solide, les critères d’inclusions clairs
• Quelques pistes sur « comment dialyser les myélomes »…

Les critiques

• Un effectif plus important aurait peut-être permis de démontrer une différence à 3 mois, on peut s’interroger sur la puissance de l’essai. Le choix du critère de jugement interroge…
• Le groupe contrôle était traité par hémodialyse seule, l’hémodiafiltration à haut volume aurait peut-être été plus pertinente.
• Le groupe contrôle était hétérogène quant aux membranes utilisées : polysulfone, PMMA, polyacrilonitrile…
• Peu d’information sur les paramètres de dialyse.

Merci à Louis De Laforcade, Néphrologue à Lyon et membre du Conseil Scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !