BJN#250 – HDF : enough to CONVINCE ?

Merci à Pierre Filipozzi de Metz, membre du conseil scientifique pour ce résumé.

N’hésitez pas, si vous le souhaitez, à nous envoyer vos lectures !

Cette BJN est rédigée en rapport avec cet article :

Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure  par Peter J. Blankestijn et al.  Publié dans le N Engl J Med le 24 août 2023

Introduction 

Depuis 2010, 5 essais contrôlés randomisés comparant l’hémodialyse conventionnelle à l’hémodiafiltration ont été publiés. Quatre d’entre eux n’ont pas mis en évidence de bénéfice de l’HDF sur la mortalité mais la dose convective était insuffisante chez une proportion importante de patients (Locatelli F et al. JASN 2010 ; Grooteman MP. JASN 2012 ; Morena. K Int 2017 ; Ok E. NDT 2013.). Dans la 5-ème étude, ESHOL (Maduell. JASN 2013), la dose convective était nettement supérieure et la réduction de la mortalité était de 30% à 3 ans dans le groupe HDF. Des craintes de biais d’attrition ont été émises sur cette étude. Plusieurs méta-analyses d’études randomisées n’ont pas retrouvé de bénéfice de l’HDF sur la mortalité globale. En revanche, une méta-analyse basée sur les données individuelles de ces essais a retrouvé un bénéfice sur la mortalité toute cause chez les patients du groupe ol-HDF à partir d’un seuil de 23L/séance (Peters SA. NDT 2016).

L’étude CONVINCE, visait à trancher le débat en comparant la survie d’un groupe ol-HDF avec fort volume de convection et d’un groupe HD conventionnelle à haut flux.

Matériels et méthodes

CONVINCE était un essai ouvert, contrôlé randomisé multicentrique dans 61 centres de dialyse répartis dans 9 pays d’Europe (dont la France). Elle incluait des patients adultes hémodialysés depuis minimum 3 mois, prêts à dialyser 3x4h par semaine et considérés comme ayant de fortes chances d’atteindre l’objectif convectif de 23L/séance. Etaient exclus les patients ayant eu de l’HDF dans les 3M précédant l’inclusion, avec une espérance de vie <3M ou un projet de greffe donneur vivant dans les 6mois.

Un protocole d’optimisation du volume de convection était inclus dans l’étude.

Le critère de jugement primaire était la mortalité toute cause. Les critères de jugement secondaire étaient la mortalité de cause spécifique, les événements cardiovasculaires, les hospitalisations toute cause et les hospitalisations pour cause infectieuse.

Une stratification selon les hospitalisations liées à une infection et les décès liés au COVID-19 a été prévue secondairement. L’analyse a été réalisée en intention de traiter.

Résultats 

1360 patients ont été randomisés (groupe HDF=683 patients, groupe HD=677 patients). Les caractéristiques à l’inclusion étaient équilibrées entre les groupes. L’âge moyen à l’inclusion était de 62,4±13,5ans avec une ancienneté médiane en dialyse de 30 (groupe HD) à 35 mois (groupe HDF). L’abord vasculaire était une fistule native pour 81% des sujets et un cathéter pour 13,5% des sujets. 45% des patients avaient des antécédents de maladie cardiovasculaire et 35,4% de diabète.

La durée médiane de suivi était de 30 mois.

Le volume cible convectif de 23L a été obtenu dans 92% des séance d’HDF avec un volume moyen de 25,2L/séance (24,8-25,7). Le Kt/V single pool était supérieur dans le groupe HDF (1.74 [1.71-1.77] vs 1.65 [1.62-1.68]).

Un décès toute cause est survenu chez 118 patients (17,3%) du groupe HDF et chez 148 (21,9%) patients du groupe HD (HR 0,77 ; IC95 0,65-0,93 ; p=0,005). Il n’y avait pas de différence significative pour les décès de cause cardiovasculaire (HR=0,81 ; IC95 0,49-1,33), pour les événements cardiovasculaires (avec ou sans décès) (HR=1,07 ; IC95 0,86-1,33) pour les hospitalisations (HR=1,11 ; IC95 0,98-1,25). La différence était significative pour les décès de cause non cardiovasculaire (HR=0,76 ; IC95 0,59-0,98) et pour les décès liés à une infection, COVID-19 incluses (HR=0,69 ; IC95 0,49-0,96).

L’analyse en sous-groupe a retrouvé une différence significative de mortalité dans le groupe HDF par comparaison au groupe HD chez les patients sans antécédent à l’inclusion de diabète ou de maladie cardiovasculaire et pour les patients de plus de 65 ans. A signaler une différence à la limite de la significativité pour les patients <50ans en faveur du groupe HDF.

Conclusion 

Ce travail soutient l’utilisation de l’ol-HDF avec forte dose de convection, particulièrement chez les patients sans comorbidités cardiovasculaires et possiblement chez les patients les plus jeunes. On attend à présent les résultats de l’essai contrôlé randomisé H4RT, pour 2025.

Les plus du papier 

Cette étude est le plus gros essai randomisé comparant HDF et HD sur la mortalité. La méthodologie est rigoureuse. Le niveau de preuve est élevé et soutient l’utilisation de l’HDF chez les patients en hémodialyse trihebdomadaire de durée « standard »

Les auteurs se sont donnés les moyens d’atteindre les 23L/séance de convection chez la majorité des patients.

En France, cet article apporte un argument pour soutenir la révision de l’article R6123-64 du code de santé publique qui limite d’utilisation de l’HDF aux patients en UDM et en centre lourd (alors que l’autodialyse est souvent proposée aux patients avec le moins de comorbidités).

Les critiques 

La réalisation de cette étude a été lourdement perturbée par la pandémie de COVID-19 et les confinements. Le nombre de sujets nécessaires avait été évalué à 1800 et n’a pas été atteint.

La différence de mortalité a été retrouvée sur les infections, COVID-19 incluses. Les auteurs reconnaissent qu’il n’a pas toujours été possible de distinguer le décès par COVID-19 d’un décès d’une autre cause, notamment cardiovasculaire. Ils insistent sur la nécessité d’interpréter avec prudence ces résultats sur les critères de jugements secondaires.

Les patients de CONVINCE étaient probablement en meilleure santé que la population générale hémodialysée. On relèvera à ce sujet le faible nombre de patients décédés de cause cardiovasculaire. Cela est expliqué par le choix des critères d’inclusion (objectif de volume de convection >23L), et peut être aussi à cause de la pandémie qui a pu dissuader les patients les plus fragiles de participer.