BJN#135 – Les diurétiques de l’anse à l’initiation de l’hémodialyse : tout, il faudrait tout oublier ?

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BJN#135 – Les diurétiques de l’anse à l’initiation de l’hémodialyse : tout, il faudrait tout oublier ?

Association of Continuation of Loop Diuretics at Hemodialysis Initiation with Clinical Outcome

Merci à Valentin Maisons, Interne de Néphrologie à Tours et membre du Comité Scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Introduction :
L’équilibre volumique chez le patient dialysé est un enjeu majeur. Beaucoup de patients à l’initiation de l’hémodialyse conservent une diurèse résiduelle. Se pose alors la question du maintien des diurétiques (en particulier de l’anse ou “DA”) tant que cette production d’urine est conservée.
Peu d’études étudient les risques et les bénéfices du maintien thérapeutique, ce qui a poussé une équipe américaine à s’y intéresser.
Patients/matériels et méthodes :
Il s’agissait d’une étude rétrospective observationnelle réalisée en utilisant la grosse base de données multicentriques USRDS (US Rénal Data System) ils ont pu sélectionner 11297 patients avec prescription de DA en prédialytique, puis cliver en deux groupes :
– 6078 patients controles qui arrêtaient les DA au cours de la fenêtre de 30 jours
– 5219 patients continuant les DA après initiation
Puis un suivi sur un an des différentes données était effectué : morts, hospitalisations, hypotensions intradialytiques, kaliémie, gain de poids interdialytique pression artérielle systolique prédialytique, ultrafiltration.
Une seconde analyse était réalisée ne prenant en compte que les patients avec une diurèse résiduelle certifiée  > 200mL/24h à tous les moments du suivi : 1863 cas et 2086 contrôles.
Résultats :
Les patients continuant les DA étaient statistiquement plus jeune, avaient plus de fistule artérioveineuse, un ajustement statistique était fait sur ces biais potentiels. Un ajustement était également fait sur le degré de diabète et l’insuffisance cardiaque.
La poursuite des diurétiques de l’anse était associée à moins d’hospitalisation (7% en HR), moins d’hypotensions intradialytiques (5% en HR contre 45% pour l’étude “DOPPS” incluant tous les types de diurétiques et plusieurs nationalités) et moins de gains de poids interdialytique.
Il n’y avait pas de différence de mortalité à 1 an, de kaliémie, d’ultrafiltration ou de pression artérielle systolique prédialytique.

Dans le sous groupe avec une diurèse résiduelle certifiée > 200mL/24h à tous les recueils du suivi le seul bénéfice retrouvé était la réduction des hospitalisations.
Conclusion :
Cet article met en évidence de possibles bénéfices à continuer les DA à l’initiation de l’hémodialyse. Ces bénéfices sont à mettre en balance avec les effets secondaires de ces médicaments souvent utilisés à forte dose chez ces patients.
Les plus du papier :
– grande cohorte issue d’une importante structure de dialyse aux USA
– analyse en intention de traiter, proche de la “vraie vie”
Les critiques :
– étude rétrospective et observationnelle avec tous les problèmes d’observance, de suivi et d’exactitude du recueil des données.
– étude limitée aux patients prenant déjà des diurétiques en prédialytique
– il aurait était intéressant de voir une stratification selon les différents DA d’autant que leur demi vie et leur métabolisme sont différents : furosémide (83% des patients), bumétamide (9% des patients), toresmide (8% des patients)
– peu de données sur les effets secondaires

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