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BJN#61 Prévention de la néphropathie diabétique : Vers une nouvelle ère?

Liraglutide and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes

Introduction

Le diabète de type II est un des plus important pourvoyeur de maladie rénale chronique (MRC). Le contrôle glycémique et tensionnel et l’utilisation de bloqueurs du système rénine angiotensine BSRA) sont essentiels à la prise en charge. Les nouveaux anti diabétiques oraux (inhibiteurs de la DPP4, analogues du GLP1 et inhibiteurs du SGLT2) ont montré un bénéfice potentiel dans des modèles expérimentaux mais peu de données cliniques sont disponibles. Les auteurs ont repris les résultats de la cohorte LEADER  en s’intéressant spécifiquement à l’évolution rénale

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’un essai contrôlé en double aveugle chez des patients diabétiques de type II à haut risque cardiovasculaire, en sus d’un traitement anti diabétique standard. 9340 patients ont été randomisés, avec un ratio 1 :1, entre un groupe recevant du liraglutide (n=4668) et un groupe recevant un placebo (n=4672) avec un suivi au minimum de 42 mois et au maximum de 60 mois.

Le critère d’évaluation secondaire « microangiopathie » de l’étude LEADER était une association à la fois rénale et ophtalmologique. Les auteurs ont dégagé dans cette étude post hoc, un critère d’évaluation composite : apparition d’une micro ou macroalbuminurie, doublement persistant de la créatininémie et DFG estimé <45ml/min/1,73m2 en MDRD, recours  définitif à l’épuration extra rénale ou décès de cause rénale.

Résultats

Description de la cohorte : âge moyen 64 ans, PA moyenne 136/77 mmHg, DFG moyen de 80ml/min/1,73m2. Au sein de la cohorte, 21% et 2,5% des patients avaient respectivement un DFG entre 30 et 59 et <30 ml/Min/1,73m2. Une micro ou une macroalbuminurie était présente au début du suivi chez respectivement 26 et 10,5% des patients. Un BSRA était prescrit chez plus de 80% des patients. La survenue d’effets indésirables rénaux est similaires dans les deux groupes y compris la survenue d’insuffisance rénale aigue (6,2 et 7,1 évènements pour 1000 patients années).

Critère composite rénal : la survenue d’un événement rénal tel que précédemment défini arrive moins fréquemment dans le groupe liraglutide par rapport au groupe placebo (table 1). Cette différence significative repose essentiellement sur l’apparition d’une macroalbuminurie plus souvent dans le groupe placebo par rapport au groupe liraglutide (4,6 versus 3,4% HR 0,74 p=0,004) (figure 1). Les différences persistent après ajustement sur le taux d’HbA1c, le niveau de PA, l’IMC et l’utilisation d’un BSRA. Le sous groupe des patients à haut risque rénal est défini par un DFG <60ml/min/1,73m2, une micro ou macroalbuminurie préexistante ou les 2. L’effet du liraglutide est similaire et semble indépendant de ces sous groupes.

BJN61 - tab1 BJN61 - Fig1

Pronostic rénal : le déclin du DFG est discrètement plus lent dans le groupe liraglutide par rapport au groupe placebo : à 36 mois -7,44 versus -7,82ml/min/1,73m2 (p=0,01). Parmi les patients présentant une MRC de stade IIIa, le déclin du DFG est significativement moindre dans le groupe liraglutide par rapport au groupe placebo : -2 versus -4ml/min/1,73m2 (p<0,001). Le ratio albuminurie/créatininurie augmente moins dans le groupe traité : à 36 mois +1,8mg/g versus +3,6mg/g (p<0,001).

Conclusions

Les auteurs concluent à partir de ces données à un effet bénéfique rénal du liraglutide essentiellement par la diminution du risque d’apparition d’une protéinurie. Ces résultats ont été retrouvés pour d’autres analogues du GLP1 ce qui suggère un effet classe dont le mécanisme physiopathologique est incertain (effet anti inflammatoire et anti oxydant bien plus qu’une effet hémodynamique ?). L’étude EMPA-REG a montré les mêmes résultats avec un inhibiteur du SGLT2 avec cette fois un diminution du risque de doublement de la créatininémie et même du risque de maladie rénale terminale. Ces travaux ouvrent une nouvelle voie thérapeutique prometteuse dans la réduction du risque de progression et d’apparition de la néphropathie diabétique.

Merci à Julie Beaume (Néphrologue à Toulon) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN #24 : Ritux dans la GEM, ça marche !!!

Rituximab for Severe Membranous Nephropathy: A 6-Month Trial with Extended Follow-Up.

#cjneph

Cet article présente les résultats du suivi étendu de la cohorte GEMRITUX.

gem-ritux-1Pour résumer, il s’agissait d’étudier le devenir a 6 mois de deux groupes de patients atteints de GEM idiopathique (Ac anti-PLA2R positifs dans 73% des cas, répartition égale dans les 2 groupes) , bénéficiant tous de mesures de néphroprotection (NIAT). Le premier groupe bénéficiait d’un traitement par Rituximab (groupe NIAT-Ritux, n=37), le second non (groupe NIAT, n=38).

L’étude initiale n’a pas permis de montrer la supériorité du Rituximab sur le critère principal qui était la rémission a 6 mois (partielle ou complète). Néanmoins, le Rituximab était efficace sur la déplétion des Ac anti-PLA2R dès 3 mois (Rémission immunologique chez 56% des patients NIAT-Ritux VS 4.3% NIAT, p< 0.001). De façon intéressante, la hausse de l’albuminémie chez les patients du groupe NIAT-Ritux était plus importante à 6 mois (figure 2), ce qui laissait supposer un effet retardé sur la protéinurie, expliquant qu’avec ce suivi court de 6 mois, l’objectif principal ne soit pas atteint.

 

Parmi les patients en rémission immunologique a 3 mois sous Rituximab (n=14), 43% étaient en rémission complète à 6 mois, contre 18% pour les patients dont les Ac anti-PLA2R restaient détectables (n=11).

Les patients ont fait l’objet d’une période d’observation (Apres M6) au cours de laquelle le traitement pouvait être modifié si nécessaire par le médecin référent de chaque patient. La durée médiane depuis l’inclusion a été de 17 mois dans chaque groupe. Le taux de rémission sans modification de traitement était de 64.9% (NIAT-Ritux) contre 34% (NIAT) (p<0.01) (Tableau 3). De manière intéressante, le temps médian pour obtenir la rémission était de 7 mois dans les 2 groupes. L’analyse multivariée montre que la rémission est associée à un taux initial d’Ac anti-PLA2R<275 U/ml (ELISA) (OR 3.5, p=0.001), mais il n’y a pas de lien avec le titre des CD19.

gem-ritux-2

Take-home messages:

-Le Rituximab est efficace dans le traitement de la GEM associée aux Ac anti-PLA2R

-Les mesures de néphroprotection restent indiquées quoiqu’il en soit

-Le dosage des Ac anti-PLA2R a un intérêt pronostique (cut-off 275 U/ml), et dans le suivi thérapeutique (la rémission immunologique précède la rémission clinique)

-La hausse de l’albuminémie précède l’amélioration de la protéinurie.

Commentaires:

-Le suivi thérapeutique ne peut pas s’appuyer sur la surveillance des CD19. Peut être que la solution réside dans la sous-population « switched memory B-cells » (ref BJN # 10)

-Dans leurs interventions lors de la SFNDT 2016, les Pr RONCO et ESNAULT ont fait la comparaison des patients traités à NICE avec ceux de la cohorte GEMRITUX. Le taux de rémission était plus important avec la cohorte Niçoise, qui était traitée des doses plus importantes de Rituximab (1gr en dose fixe J0 + J15). Les hypothèses avancées sont qu’il y a probablement une perte de l’efficacité du Rituximab avec le temps, soit par élimination (via la protéinurie lorsqu’elle est massive), soit par neutralisation via une immunisation (Ac anti-Ritux). La proposition consensuelle lors de cette réunion a été d’adopter le schéma thérapeutique 1 gr x 2 et effectuer un suivi sérologique a M3.

BJN #22 : Arrêt de l’ECULIZUMAB? Possible sous conditions

Dans cet article les auteurs rapportent le devenir des 38 patients de la cohorte francaise présentant un SHU atypique traité par Eculizumab pour lesquels le traitement a été arrêté après une durée médiane de traitement de 17,5 mois.
Après un suivi médian de 22 mois, 12 patients (31%) ont rechuté. Le facteur de risque majeur de rechute retrouvé est le type de mutation (72% pour mutation facteur H, 50% pour mutation MCP, 0% quand aucune mutation n’a été détectée).
Le jeune âge ainsi qu’un antécédent d’épisode de SHU atypique sont également associés à un risque de rechute supérieur mais il n’est pas possible d’affirmer qu’il s’agisse de facteurs de risque indépendants du type de mutation.
Cela a conduit les auteurs à proposer l’algorithme suivant basé sur le type de mutation pour discuter l’arrêt du traitement par Eculizumab :
eculi
Parmi les 12 patients ayant rechuté, tous ont répondu favorablement à la reprise rapide (<48H) du traitement.
Des essais randomisés sont en cours pour identifier au mieux les patients pouvant bénéficierd’un arrêt de traitement par Eculizumab.
Bonne lecture, on se retrouve la semaine prochaine pour un nouvel article.
#cjneph

BJN : La Biblio des Jeunes Néphrologues #21

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Frailty, Dialysis Initiation, and Mortality in End-Stage Renal Disease

Contexte : Cette étude vise à démontrer l’hypothèse que la fragilité soit  associée à un débit de filtration glomérulaire plus élevé (DFGe) au début de la dialyse et qu’elle puisse  fausser la relation entre démarrage précoce de la dialyse et mortalité du patient.

 

Méthode: Cohorte de patients américains incidents entre 2005 et 2007 faisant partie de  la « Compréhensive Dialyses Study (CDS) » suivi jusqu’en 2009 pour la survie et la première hospitalisation.

Les patients ont été définit « fragiles »  en utilisant les critères de Fried modifiés.

Un total de 3 points étaient possibles dans le score de fragilité final : 1 point pour la lenteur / faiblesse, 1 point pour l’épuisement et 1 point pour l’activité physique faible. Le patient était défini fragile avec 2 points ou plus.

Résultats: 1576 participants suivis.  73% identifiés comment patients fragiles. Leurs caractéristiques sont résumées ci dessous.

Characteristic No. (%) P Value
Cohort (n = 1576) Frail (n = 1155) Not Frail (n = 421)
Age, mean (SD), y 59.6 (14.2) 60.0 (14.0) 58.3 (14.6) .03
Male sex 874 (55.5) 594 (51.4) 280 (66.5) <.001
White race 1084 (68.8) 809 (70.0) 275 (65.3) .07
Current smoker 111 (7.0) 89 (7.7) 22 (5.2) .09
Medicaid vs other payer 373 (23.7) 307 (26.6) 66 (15.7) <.001
eGFR, mean (SD), mL/min/1.73 m2 10.0 (4.45) 10.4 (4.52) 8.8 (4.04) <.001
Albumin, mean (SD), g/dLb 3.18 (0.71) 3.15 (0.70) 3.26 (0.71) .02
Hemoglobin, mean (SD), g/dLc 10.08 (1.77) 10.14 (1.76) 9.92 (1.77) .04
Hemodialysis 1411 (89.3) 1038 (89.9) 373 (88.6) .53
Comorbidity
 Diabetes mellitus 820 (52.0) 650 (56.3) 170 (40.4) <.001
 Congestive heart failure 474 (30.1) 381 (33.0) 93 (22.1) <.001
 Atherosclerotic heart disease 367 (23.3) 288 (24.9) 79 (18.8) .01
 CVA/TIA 112 (7.1) 96 (8.3) 16 (3.8) .002
 Peripheral vascular disease 226 (14.3) 189 (16.4) 37 (8.8) <.001
 COPD 120 (7.6) 104 (9.0) 16 (3.8) <.001
 Cancer 95 (6.0) 71 (6.2) 24 (5.7) .74

DGFe et FRAGILITE : Les patients définis comme « fragiles » présentaient une DGFe significativement plus élevée au début de la dialyse (10,4 vs 8,8 mL / min / 1,73 m2, p <0,001).  Dans l’analyse multivariée un DFGe plus élevé au moment du démarrage de la dialyse était indépendamment associé à un état de fragilité (P <0,001). Chaque composant de l’état de fragilité était également associé de façon significative à un taux d’DFGe  plus élevé au moment de l’initiation de la dialyse.

FRAGILITE et MORTALITE : Après ajustement, la fragilité (P= 0,001) et le DFGe  à l’initiation de la dialyse (P = 0,02) sont indépendamment  associés à la mortalité.

En incluant  la fragilité et le DFGe dans le même modèle multivarié  la fragilité reste significativement associée à une mortalité plus élevée (p <0,001), mais pas  le DFGe (P = 0,11), ce qui suggère que l’association entre le DFGe élevé au début de la dialyse et la mortalité peut avoir été confondue par le facteur fragilité. Il n’y avait pas d’interaction significative entre la fragilité et le début précoce de la dialyse (P = 0,73).

FRAGILITE ET PREMIERE HOSPITALISATION :

En analyse multivarié la fragilité et le DFGe sont significativement associés avec la première hospitalisation (P = 0,001 pour la fragilité, P = 0,03 pour le eGFR).

 

Conclusion: la fragilité est extrêmement fréquente chez les patients démarrant la dialyse et cela est associé à une DFGe plus élevé au moment du démarrage de la dialyse.

L’identification de l’état de fragilité peut pousser à démarrer la dialyse malgré un DFG plus élevé et expliquer en part l’association entre un DFG plus élevé au démarrage de la dialyse et mortalité.

 

#cjneph

BJN : La Biblio des Jeunes Néphrologues #20

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On sait que la fertilité des femmes transplantées rénales est 10 fois supérieure à celle des femmes en hémodialyse, cependant les résultats de ces grossesses restent moins bons que dans la population générale à faible risque. Afin d’aider l’interprétation de la persistance de mauvais résultats materno-fœtaux chez les patientes transplantées, cette étude rétrospective multicentrique italienne s’attache à comparer les complications de grossesses viables chez des patientes transplantées rénales avant 2000, à celles de femmes transplantées après 2000. Ces données sont également comparées à un groupe contrôle « grossesses à bas risque ».

 

189 grossesses ont donc été étudiées (68 avant 2000 et 121 après).

 

L’âge de début de grossesse était plus jeune avant 2000.

L’immunosuppression comprend de l’AZATHIOPRINE, de la CYCLOSPORINE et des stéroïdes avant 2000. Le TACROLIMUS prend la place de la CYCLOSPORINE après 2000.

La fonction rénale est identique dans les 2 périodes (environ 50% sont CKD2). 18% des femmes vont voir leur fonction rénale se dégrader avec un passage vers un stade CKD plus élevé.

 

On assiste à une augmentation de la prématurité précoce depuis les années 2000 (13,4 versus 27,1, p = 0,049). Par contre, on observe moins de RCIU < 5ème percentile (22,2 versus 9,6% p=0,036).

article-marie-1

(SGA = small for gestational age)

 

La comparaison au groupe à bas risque confirme les moins bons résultats chez les femmes transplantées :

  • plus de prématurité (22,2% versus 0,9% p<0,001 à 34 semaines)
  • plus de RCIU <5ème percentile (14 versus 4,5% p<0,001).

 

article-marie-2

 

L’analyse multivariée montre qu’un stade de maladie rénale chronique > 1 augmente le risque de prématurité avant 34 semaines (OR = 3,2), de la même façon que chez les patientes IRC.

 

 

On peut donc tempérer le discours auprès de nos patientes transplantées rénales :

  • on assiste à une augmentation du risque de prématurité depuis les années 2000, mais ceci semble être lié à l’amélioration de la prise en charge obstétricale et permet une diminution du risque de RCIU.
  • le risque de perte de greffon dans les suites d’une grossesse n’est pas majeur à 1 an de l’accouchement (18% présentent une dégradation avec changement de stade CKD).

 

 

#cjneph

BJN : La Biblio des Jeunes Néphrologues #19

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Pretransplant angiotensin II type 1-receptor antibodies are a risk factor for earlier detection of de novo HLA donor- specific antibodies :

 

Les anticorps dirigés contre le système HLA du donneur (DSA) représentent un risque majoré de rejet humoral et de perte de greffon rénal. D’autres anticorps non HLA potentiellement néfastes ont été mis en évidence comme les MICA, les anticorps anti récepteur de type 1 de l’angiotensine II (Ac RAII) ou les anticorps anti cellules endothéliales. L’impact de la présence de ces anticorps seuls ou en combinaison est encore mal évalué en terme de risques en transplantation rénale. Cette étude propose d’établir l’impact de l’intensité des Ac RAII présents en pré transplantation rénale sur la survenue de DSA de novo. Les critères d’étude secondaires étaient le temps jusqu’à survenue d’un rejet aigu et la fonction du greffon rénal à différents points jusqu’à 24 mois.

 

Les sérums de 141 patients ont été analysés en pré transplantation selon leurs taux d’Ac RAII, la médiane étant de 9,1 U/l.  Le suivi médian post transplantation était de 3,55 ans. 43,6% des patients ont développé des DSA de novo dans un délai médian de 4 ans.

  • La présence d’Ac RAII était associée significativement avec la survenue de DSA de novo (figure).
  • De plus il existait une relation linéaire entre l’augmentation du taux des Ac RAII et le risque de survenue de DSA de novo.
  • Un seuil de 30U/l d’Ac RAII a été établi au delà du quel le risque de DSA de novo est nettement majoré.
  • La présence d’Ac RAII pré transplantation n’était pas significativement associée avec la survenue d’un rejet aigu mais était associée en frôlant la significativité à une moins bonne fonction du greffon rénal à 2 ans de suivi.

 

La présence en pré-transplantation d’Ac RAII est donc un facteur indépendant de risque de survenue d’un DSA de novo post transplantation. Un des mécanismes avancé est que la présence de ces anticorps pourrait générer des lésions pro-inflammatoires en post transplantation sur les cellules vasculaires et que cette activation des cellules endothéliales dans le greffon pourrait majorer l’expression de molécules HLA et entrainer une reconnaissance T cellulaire qui mènerait à la production par les lymphocytes B d’anticorps. Les dommages vasculaires induits par les Ac RAII ont déjà été prouvés, et une étude précédente a déjà démontré la moindre survie des greffons rénaux lors de la présence de ces anticorps.

ac-ra2

#CJNeph

BJN : La Biblio des Jeunes Néphrologues #18

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Dans le dernier numéro de Kidney International (Novembre 2016), Pergola et al. rapportent les résultats d’une étude de phase 2b évaluant l’efficacité du Vadadustat dans la correction de l’anémie des patients IRC stades 3a à 5.

 

Qu’est-ce que le Vadadustat ?

 

Le Vadadustat (aussi nommé AKB-6548) est un stabilisateur de HIF (Hypoxia Inducible Factor). HIF est un facteur de transcription régulant un nombre important de gènes nécessaires à l’adaptation à la situation d’hypoxie. Stimulé par l’hypoxie, il entraine la sécrétion d’EPO par le rein et le foie, mais aussi la mobilisation du fer via l’inhibition de l’hepcidine. En condition de normoxie, HIF est dégradé par une enzyme : la prolyl hydroxylase. Le Vadadustat agit en inhibant la prolyl hydroxylase.

Le Vadadustat est un traitement qui se présente sous la forme de comprimés à prendre quotidiennement.

 

Quel est le design de l’étude ?

 

Il s’agit d’une étude randomisée 2 :1 en double aveugle comparant l’effet du Vadadustat (titration de 150 à 600mg/J) versus placebo pendant 20 semaines chez des patients IRC stades 3b à 5 et qui présentaient une anémie sans carence martiale (pas de chiffre précis d’hémoglobine pour le démarrage). L’objectif primaire était le pourcentage de patients qui avaient un taux d’hémoglobine ≥11g/dL ou une augmentation d’hémoglobine de plus de 1.2g/dL dans les 15 derniers jours de traitement.

Il est important de noter que la plupart des auteurs ont des liens financiers avec la société qui développe ce médicament et que cette société a participé à la rédaction du papier.

 

Quels sont les résultats de l’étude ?

 

L’objectif primaire était atteint pour 54.9% des patients sous Vadadustat et 10.3% des patients sous placebo. Le taux d’hémoglobine initial n’était cependant pas très bas (10g/dL). On peut en conclure que ce médicament est efficace dans la correction de l’anémie de l’IRC stade 3b à 5.

hb

De façon intéressante, les patients sous Vadadustat avaient également des taux plus faibles d’hepcidine en fin d’étude.

hepcidin

Il est à noter que le traitement a été responsable de quelques effets indésirables de type troubles digestifs.

 

 

Quelles sont les limites de l’étude ?

 

On peut regretter le design contre placebo et non contre EPO ainsi que le démarrage du traitement par Vadadustat chez des patients ayant une anémie peu sévère.

Les stabilisateurs de HIF ont toujours suscité de la méfiance vis-à-vis du risque de survenue de cancers. En effet, la maladie de Von Hippel Lindau est due à une mutation inactivatrice du gène VHL qui code pour une protéine impliquée dans la dégradation de HIF. La maladie de VHL comporte un risque accru de cancer, en particulier rénal. HIF est également impliquée dans l’angiogénèse… Or la durée de 20 semaines de l’étude est trop courte pour évaluer le risque de survenue de cancer sous ce traitement.

 

Au total, le Vadadustat poursuit son développement dans l’anémie de l’IRC !

BJN : La Biblio des Jeunes Néphrologues #17

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Quelle surveillance suite à la création de FAV ? C’est la question à laquelle essaie de répondre cet article, en comparant 2 stratégies d’utilisation du doppler.

Dans cet essai randomisé, 2 stratégies ont été évaluée : « routine » avec surveillance clinique et doppler systématique à S2 S4 S8 post création de FAV et doppler uniquement sur signe d’appel (« sélectif ») si anomalie de la surveillance clinique. Le critère de jugement principal était le taux de FAV fonctionnelle (possibilité de réaliser une séance de dialyse à 2 aiguilles, 250 ml/min de débit pompe durant 4h, ou diamètre de la veine supérieur à 6mm et débit FAV supérieur à 500 mL/min). Le principal critère d’inclusion était la possibilité de créer une FAV radiocephalique ou brachiocéphalique (FAV basilique exclues) d’après les données cliniques et doppler.

75 patients ont été inclus dans chaque groupe, avec environ 20% de perdu de vue. La population de l’étude se composait d’environ 70% d’homme, d’age médian 55 ans. 52% des patients étaient diabétiques, 50% avaient déjà démarré la dialyse au moment de l’étude.

flow-chart

La surveillance sélective et la surveillance clinique aboutissait à des taux de succès comparable à 8 semaines (74.6% vs 86,4%, p = 0.1), sans qu’il y ait de différence significative sur le taux d’intervention (angioplastie, ligature de branche, reprise de l’anastomose) entre les 2 groupes. Le sexe féminin, la présence d’une coronaropathie, d’un diabète ou le faible diamètre de la veine céphalique étaient associés à un échec de maturation de FAV.

result

Cet article permet donc d’insister sur l’importance d’une bonne surveillance clinique des abords après leur création, les dopplers répétés ne semblant pas apporter de bénéfice. Cependant, le relatif jeune âge de la population étudiée, l’absence d’évaluation des FAV basiliques et le taux non négligeable de patients perdus de vue (22%) viennent nuancer ces résultats. Il est probable qu’en cas de diabète, de coronaropathie ou d’autres facteurs de risque de création d’abord difficile, une surveillance plus resserrée soit nécessaires.

BJN : La Biblio des Jeunes Néphrologues #16

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Cet article explore du point de vue de la dialyse le problème de l’exposition au bisphénol A (BPA). Il est rappelé que le BPA est un perturbateur endocrinien qui altère la stéroïdogénèse et favorise la survenue du syndrome métabolique et de complications cardiovasculaires. Le BPA se comporte aussi comme une toxine urémique et s’accumule en cas d’insuffisance rénale. En dialyse, le BPA est principalement apporté par le dialyseur et plus particulièrement les coques en polycarbonate et les membranes en polysulfone. Dans cette étude, les auteurs comparent 2 types de dialyseurs à haut flux, le premier est exempt de BPA (Elisio® à base de polynephron) tandis que le second en contient (FX80 à base de polysulfone).

Les auteurs ont comparé dans une étude prospective en cross-over 69 patients sur une durée de 6 mois, divisée en 2 périodes de 3 mois. Les patients ont gardé le même dialyseur pendant les 3 premiers mois de l’étude (41 sous polynephron et 28 sous polysulfone) avant le switch pour les 3 derniers mois de l’étude. Ils ont aussi approfondi et complété la compréhension des mécanismes grâce à l’utilisation d’un modèle de culture cellulaire de PBMC (peripheral Blood Mononuclear Cells).

bisphenol

En comparaison de sujets sains, chez les patients dialysés la concentration en BPA est 35 fois plus élevée dans leur sérum et 12 fois plus dans les PBMC isolées à partir de leur sang. Le temps d’une séance, La concentration en BPA augmente dans le sérum des patients traités par polysulfone tandis qu’il existe une diminution non significative pour les patients traités par polynephron. Au long cours, la concentration en BPA chez les patients traités par polysulfone augmente de manière non significative dans le sérum et significative dans les PBMC, tandis que lors de l’exposition au polynephron les concentrations sériques et dans les PBMC diminuent significativement (figures 3 et 4). Les auteurs mettent en évidence de plusieurs manières (dialysat effluent, membrane dans du surnageant de culture cellulaire) que seule la polysulfone relargue du BPA.

Les auteurs établissent un lien de causalité entre l’exposition à la polysulfone, le relarguage de BPA et l’activation des voies du stress oxydatif et de l’inflammation, aussi bien en culture cellulaire que pour des patients dialysés. Ainsi l’exposition de PBMC à la polysulfone va induire l’expression de gènes du stress oxydatif (Nrf-2, HO-1 et Prx-1) et la production de protéines inflammatoires (IL-6 et TNF-α) (Figures supplémentaires 3 et 4). Ces données se confirment pour les patients exposés à ces 2 membranes ; seule la polysulfone induit une augmentation de la CRP et de l’IL-6 circulante.

Cet article établit ainsi un lien clair entre la nature des membranes de dialyse, le relarguage de BPA et l’activation des voies de l’inflammation et du stress oxydant. Les conséquences cliniques devront être étudiées afin de confirmer ou de pondérer ces données inquiétantes. Dans l’immédiat, ce papier nous pousse à nous interroger sur les choix des dialyseurs dans nos centres de dialyse.