Archives du mois - juin 2017

date/2017/06

BJN # 49 L’HDF nocturne un jour sur deux : A plein régime!

Eight-Year Experience with Nocturnal, Every-Other-Day, Online Haemodiafiltration

Introduction

La survie des patients traités par hémodialyse 3 fois 4 heures par semaine est mauvaise. De nouvelles modalités  doivent donc être déterminées afin d’améliorer leur survie tout en leur permettant d’être insérés socialement. L’HDF longue nocturne, 1 séance de 7h à 8h tous les 2 jours, pourrait permettre d’associer l’augmentation du temps de dialyse, la suppression des intervalles de 3 jours, les bénéfices épuratifs de l’HDF en ligne post-dilution (OL-HDF) et de favoriser la vie privée. Les auteurs rapportent leur expérience sur 8 ans de la pratique de l’OL-HDF nocturne, 1 jour sur 2.

 

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle monocentrique rétrospective. Les patients étaient traités par OL-HDF nocturne tous les 2 jours, 3 mois minimum après l’initiation de l’épuration extrarénale. Les modalités techniques (HDF-post, FX 60 ou 80, générateur 4008 ou 5008, Qb 350- 400ml/min, Qd 600-800ml/min, Qsubst 80-120ml/min), les alarmes et la surveillance n’étaient pas différentes des séances de journée, en dehors de la présence d’une infirmière pour 5 patients. Du phosphore a été ajouté dans les concentrés acides afin de limiter la survenue d’hypophosphorémie en cours de séance de dialyse Des bilans biologiques ont été réalisés tous les 3 mois.

 

Résultats

57 patients (40 hommes et 17 femmes) âgés en moyenne de 48,8 ans, dont la plupart (63%) travaillait, ont été inclus. Du fait de l’accession à la greffe, la majorité des patients ont été suivis pendant un an (50 patients – 88%) ou 2 ans (32 patients – 56%), seuls 9 patients (16%) ont été traités pendant plus de 4 ans. Les résultats sont donc présentés pour la plupart à 2 ans.

BJN#49 - Figure

Les paramètres d’épuration sont excellent (Kt en ligne 110.2L, Volume convectifs 46.6L,), les données nutritionnelles s’améliorent (poids sec augmentant de 3kg), la dose d’EPO de même  que l’index de résistance à l’EPO diminuent presque de moitié, la phosphatémie avant dialyse diminue permettant l’arrêt des chélateurs du phosphore pour 96% des patients à 1 an et nécessite l’ajout de phosphore dans les bains de dialyse pour les ¾ à 2 ans. La tension artérielle se normalise (¼ de comprimé / jour en moyenne).

Plus de 25200 séances ont été réalisées et seules 115 ont été émaillées d’un incident nécessitant une intervention médicale, principalement pour des problèmes infectieux ou d’abord vasculaire. 62 hospitalisations pour un total de 249 jours d’hospitalisation soit 0.44 hospitalisation/patient/année sont intervenues, majoritairement pour des problèmes infectieux (30.6%) et de dysfonction d’abord vasculaire (24.2%).

 

Conclusion

L’HDF-OL nocturne réalisée 1 jour sur 2 est une technique très efficace (amélioration des paramètres d’épuration, du contrôle de la tension artérielle et de l’hyperphosphorémie) et sûre (peu d’incident ou d’hospitalisation) qui permet de poursuivre une activité professionnelle avant la réalisation du projet de transplantation rénale.

 

Les plus du papiers

Il s’agit d’une cohorte importante, mettant en évidence la faisabilité de la technique et son intérêt pour des patients jeunes en attente de transplantation rénale. Il s’agit aussi d’une des premières descriptions de l’utilisation de l’HDF-OL à haut volume convectif sur des durées prolongées sans mise en évidence de complication spécifique.

 

Les critiques

Cette étude n’est pas contrôlée et le délai de suivi moyen ne permet pas de mettre en évidence de gain de survie/morbidité. Les complications spécifiques à la technique d’HDF, en particulier carentielles (vitamine C, oligoéléments) ne sont pas rapportées alors que la dose de dialyse importante reçue peut le faire craindre. La description des accidents de déconnection n’est pas bien décrite, ni les moyens de prévention alors qu’il s’agit d’une des complications redoutée en dialyse de nuit. Enfin, l’utilisation de locaux adaptés, de report d’alarmes, de chambres individuelles permettrait d’améliorer le confort des patients.

Merci à Thibault Dolley-Hitze (Néphrologue à l’AUB santé à Saint-Malo, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Les jeunes Néphrologues publient #2 : Troponine T hypersensible et hémodialyse chronique. Influence de l’âge et du diabète

Le CJN s’attache à mettre en avant les travaux scientifiques de ses membres et de la jeune génération néphrologique. Nous relayons ici le poster de Salvatore Citarda (Calydial Vénissieux, CS CJN) Félicitation à lui pour ce beau travail!

poster salvatore

Cliquez sur le poster ou sur ce lien pour l’agrandir

Le centre hospitalier de Pointe à Pitre recherche un PHC

Le centre hospitalier de Pointe à Pitre recherche un praticien hospitalier contractuel pour effectuer  un remplacement de 3 mois à compter du mois de Juillet 2017 mais durée à adapter selon les besoins et la demande du praticien.
Possibilité de prendre un poste pour une durée plus longue selon la motivation.
Le service est la référence sur le Département qui correspond à un archipel.
Activités:  Néphrologie (22 lits) HDJ toute pathologie (8 lits) hémodialyse (14 postes), consultations. Activité de greffe rénale  à savoir  inscription sur la liste d’attente des patients originaires des  Antilles-Guyane et suivi des greffés rénaux .Il assure les replis des autres centre de dialyse et repli des patients en dialyse péritonéale.
De préférence un ancien chef mais toute candidature sera étudiée.
contact:Dr Valérie Galantine
Service Néphrologie Hémodialyse
CHU Pointe à Pitre / ABymes
DECT: 0590891327
valerie.aloph@chu-guadeloupe.fr

BJN # 48 Les élèves dépassent-ils les maitres?

Physician age and outcomes in elderly patients in hospital in the US : observational study

La relation entre l’âge des praticiens et la prise en charge des patients a peu été étudiée. Il semble logique que l’expérience et les compétences acquises au fil des années augmentent la qualité des soins prodigués par les médecins les plus âgés. Cependant, il a déjà été mis en évidence que les praticiens plus âgés pouvaient être moins performants du fait d’un déclin de leurs connaissances, d’une moindre adhésion aux programmes de formation, aux procédures standardisées privilégiant un savoir plus empirique.

L’objectif primaire de cette étude est de rechercher s’il existe une association entre l’âge des praticiens et la mortalité à 30 jours de patients hospitalisés de plus de 65 ans.

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle américaine ayant inclus de manière aléatoire un échantillon de 20% des patients de plus de 65 ans avec une prise en charge Medicare, hospitalisés entre le 1 er janvier 2011 et le 30 novembre 2014. Le médecin responsable du patient est généralement celui présent à l’admission qui est aussi le plus gros prescripteur « Highest spending pratician ».

Les praticiens sont hospitaliers, internistes ou des « hospitalists ». Il s’agit d’une spécialité créée dans les années 90 formant des médecins généralistes hospitaliers dont le travail est organisé par garde et dont certains peuvent avoir des surspécialités (maladies infectieuses, néphrologie par exemple).

Le critère principal est la mortalité à 30 jours. Les critères secondaires sont : taux de réadmission dans les 30 jours après sortie et le cout des soins.

Résultats :

L’analyse a porté sur 736537 admissions et 18854 praticiens. Les variables ont été ajustées sur les caractéristiques des patients, des praticiens et des hôpitaux afin de comparer la mortalité au sein d’un même établissement en fonction de l’âge du médecin.

BJN48 - fig1

La mortalité globale à 30 jours sur les 736537 admissions était de 11.1%.

BJN48 - fig2

Conclusion :

Au sein d’un même hôpital, les patients traités par les médecins les plus vieux ont une mortalité plus élevée que ceux pris en charge par les plus jeunes malgré des groupes de patients comparables. Cette association n’est pas retrouvée quand on s’intéresse aux praticiens qui voient un grand volume de patients. Il n’a pas été retrouvé d’association significative entre l’âge des praticiens et le taux de réadmission ni avec le cout des soins.

Les plus du papiers

  • L’effectif important
  • Thème peu abordé : base de travail pour une réflexion sur les modalités de la formation médicale continue (plus régulière ? plus ciblée ?), l’organisation des services, répartition des patients
  • Pas de vrai antagonisme « Jeunes vs Vieux » vu que l’association disparait avec le volume de malades, ce qui va dans le sens du bénéfice attendu d’une plus grande expérience (quantifiée en années, en patients, en formation continue ?)
  • Effet bénéfique de la création de la médecine générale intra-hospitalière aux USA

Les critiques

  • Impossible de distinguer l’effet d’un éventuel déclin de performance clinique ou plutôt manque d’actualisation des compétences et la différence de formation avec la spécialité « hospitalist » apparue récemment
  • Difficile à transposer en France avec un circuit, une organisation des soins différents et une spécialité « hospitalist » qui n’a pas son équivalent
  • Pas de prise en compte de l’environnement paramédical, d’autres publications ont mis en évidence son impact sur la mortalité indépendamment de la qualification des médecins (toujours aux USA)

Merci à Aldjia Hocine (Néphrologue à la clinique Edouard Rist à Paris, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

La Rein Faut L’être numéro 12 est là!

L’été montre le bout de son nez et c’est le moment choisi par le Club pour vous mettre à disposition un peu de lecture avec le nouveau numéro de la rein faut lettre ! 
Au sommaire de ce nouveau numéro du journal du Club les retours de notre réunion annuelle avec le résumé de la conférence inaugurale sur le thème des conflits d’intérêts animée par Irène Frachon et les take home messages messages des différentes présentations scientifiques. Ce numéro fait également le point sur l’internat de néphrologie avec les dernières informations sur la réforme de l’internat par l’interview de la président du Syndicat National des Internes de Néphrologies ainsi que la présente d’une étude sur le ressenti des internes de néphrologie sur leur internat. Enfin, vous trouverez également les rendez-vous à ne pas manquer à la rentrée et un article sur le séjour jeunes de France Rein.
Bonne lecture et bonnes vacances

Enquête SFNDT : Néphrologie et e-santé

cjn-logo-blancLa e-santé, ou santé électronique, décrit l’ensemble des moyens et services liés à la santé qui utilisent les nouvelles technologies de l’information et de la communication (TIC).

La e-santé inclut notamment la télésanté (des actes de prévention et soins réalisés à distance) ; la télémédecine (définie autour de 5 actes médicaux : téléconsultation, télé-expertise, téléassistance, télésurveillance et régulation médicale) ; la M-santé (ou mobilité-santé, qui regroupe les applications numériques et les objets connectés en lien avec la santé) ; et les systèmes de dossiers électroniques de santé.

sfndtDans un rapport rendu public le 10 mars 2016, l’organisation mondiale de la santé (OMS) révèle que « 38%  des pays européens doivent encore élaborer une politique ou une stratégie consacrée à la télésanté ».

Dans ce contexte, la Société Francophone de Néphrologie Dialyse et Transplantation (SFNDT) et le Club des Jeunes Néphrologues (CJN) s’intéressent à l’utilisation de la e-santé et de la télémédecine dans la pratique des néphrologues au quotidien.

Un questionnaire rapide à remplir (moins de 5 minutes) sera diffusé nationalement via les sites internet de la SFNDT et du CJN. Les réponses (anonymes) aideront à mieux comprendre l’importance de la e-santé en néphrologie.

Les résultats de cette enquête seront présentés au prochain congrès SNFDT de Nice.

 

L’enquête est clôturée.

Les résultats seront présentés au 2ème congrès de la SFNDT, à Nice, du 10 au 13 octobre.

BJN # 47 Et le NICOTAMIDE en dialyse?

Efficacy and safety of nicotinamide in hemodialysis patients: the NICOREN study

L’hyperphosphatémie est une complication habituelle de l’insuffisance rénale chronique stade 5

Le contrôle de l’hyperphosphatémie reste un challenge malgré les différentes stratégies à notre disposition (régime, chélateurs, stratégies de dialyse)

Le NICOTINAMIDE (NAM) qui est un dérivé amide de la vitamine B3 inhibe le co-transporteur sodium/phosphate dans le tubule rénal proximal et dans les intestins, il peut donc faire diminuer l’hyperphosphatémie.

Le premier objectif de cette étude était d’évaluer la non-infériorité de NAM comparé au SEVELAMER (SEV) sur le contrôle de l’hyperphosphatémie, et les objectifs secondaires étaientt d’évaluer les effets de NAM sur le métabolisme osseux et sur sa sécurité.

C’est une étude multi centrique, randomisée, prospective, comparative avec des groupes parallèles chez des patients en hémodialyse chronique.

Les patients doivent avoir un arrêt de tout chélateur de phosphore. Seuls les patients avec une phosphatémie ≥à 1.6 mmol/l sont inclus et randomisés. Un groupe reçoit du NAM (0.5 à2 g par jour) et le deuxième groupe reçoit du SEVELAMER (3.2 à 9.6 g par jour). Des conseils nutritionnels leur sont donnés en début d’étude et il leur est demandé de ne pas modifier leur traitement par 25 OH vitamine D et les chélateurs calciques. Aucun patient n’est sous vitamine D active ou sous calcimimétique.

Les patients étaient suivis pendant 24 semaines

100 patients ont été inclus de janvier 2010 à juillet 2014 avec une fin de l’étude en janvier 2015. (NAM : n =49 et SEV : n = 51 et 73 patients ont été à la fin de l’étude)

Les caractéristiques de base des patients n’étaient pas différentes ainsi que les paramètres biochimiques.

A 24 semaines le nombre de comprimés pris dans chaque groupe diffère : NAM : 2.6 cp et SEV : 10.8 cp

La baisse moyenne de la phosphatémie est de 0.40 mmol/l dans le groupe SEV et de 0.25 mmol/l dans le groupe NAM.

Malheureusement le critère de non infériorité n’a pas été démontré car la différence entre les 2 traitements était de 0.35 mmol/l alors qu’ils avaient calculé comme différence maximale 0.20 mmol/l. Ces résultats étaient les même dans l’analyse en intention de traiter.

En ce qui concerne les effets secondaires : il y a eu plus d’effets secondaires dans le groupe NAM que dans le groupe SEV (ratio de 1.6). Les symptômes digestifs étaient au premier plan dans les 2 groupes. Dans le groupe NAM un des effets courants est une thrombocytopénie (le nadir était entre 4 et 8 sem de traitement) cédant rapidement à l’arrêt du traitement.

Il existe une accumulation plus importante de 2 PY dans le groupe NAM que dans le groupe SEV à la fin de l’étude ceci pouvant expliquer le nombre d’effets secondaires plus importants (figure)

BJN#47

En ce qui concerne les marqueurs biochimiques les 2 groupes diffèrent en ce qui concerne le cholestérol à la fin de l’étude, le FGF 23 et α-Khloto.

En conclusion : la non infériorité de NAM comparée au SEV sur la phopshatémie n’a pas pu être démontrée.

De plus les effets secondaires sont plus importants dans le groupe NAM probablement du fait des taux très élevés de 2 PY.

Ce papier nous présente une nouvelle façon de traiter l’hyperphosphatémie chez nos patients dialysés avec moins de comprimés et moins onéreux. Pour le moment ce traitement n’a pas l’AMM dans cette indication mais cela reste une piste.

Malheureusement ils ont dû stopper l’étude plus rapidement que prévu, ils ont donc pu randomiser beaucoup moins de patients ce qui fait perdre de la puissance à cette étude

Merci à Céline Nodimar (Néphrologue à l’AURAD Bordeaux, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 46 Néphropathie aux produits de contraste iodés : la fin d’un dogme ?

Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial

Introduction

La néphropathie aux produits de contraste iodés (NPCI) est une entité définie par l’augmentation  de la créatininémie >44µmol/l ou >25% par rapport à la créatininémie de base dans les 24-72h suivant l’injection de PCI en intra artériel ou intra veineux. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion. La NPCI peut survenir dans 1 à 30% des cas selon les études et représente la troisième cause d’insuffisance rénale aigue (IRA). Elle est responsable d’une augmentation de la morbidité même le pronostic reste favorable dans la plupart des cas. En l’absence de traitement, la prévention reste essentielle. Cette étude cherche à savoir s’il est utile de perfuser les patients insuffisants rénaux chroniques modérés avec du serum salé (SSI) avant l’injection d’iode.

 

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’un essai clinique randomisé monocentrique de non infériorité en ouvert comparant hydratation (H+) versus pas d’hydratation (H-). 660 patients ont été randomisés (328 dans le groupe H+ et 332 dans le groupe H-). La population d’étude est considérée à haut risque de développer une IRA :

à DFG à l’inclusion entre 45 et 59 ml/min en MDRD ET soit un diabète soit deux critères parmi = âge >75ans, anémie, maladie cardiovasculaire, AINS ou traitement diurétique

OU

à DFG entre 30 et 45 ml/Min en MDRD

OU

à myelome ou lymphome avec excrétion urinaire de chaines légères

 

Deux protocoles d’hydratation étaient possibles : standard comportant NaCl 9°/° 3-4ml/kg/h 4h avant et 4h après l’injection ou long comportant NaCl 1ml/kg/h 12h avant et 12h après l’injection. Le type de PCI et la quantité étaient identiques entre les 2 groupes (300mg iode/ml (Ultravist)). Il était effectué une mesure de la créatinine entre J2-J6 et J26-J35.

Le critère d’évaluation principal était la survenue d’une IRA selon les critères définis en introduction. Les critères d’évaluation secondaires étaient : variation de la créatinine à J26-J35, effets secondaires majeurs définis comme la mortalité, la nécessité de dialyse, l’admission en soins intensifs, la survenue de complications liées au volume d’hydratation.

 

Résultats

  • Le risque de survenue d’une IRA est faible et identique dans les deux groupes : 2,7% groupe H+ et 2,6% groupe H-, changement moyen créatinine 0,3µmol/l groupe H+ et 1,3µmol/l groupe H- (J2-J6) et 1,44 versus 1,39µmol/l (J26-35).
  • L’analyse statistique du coût économique des deux attitudes montre que ne pas perfuser du NaCl est majoritairement sécuritaire et économiquement rentable.
  • Il n’y a pas de différences statistiquement significatives selon les sous groupes (patients diabétiques, IRC stade IIIb, type d’hydratation, type d’injection de PCI)

BJN#46 - J Beaume - Fig 1

  • Il y a plus d’insuffisance cardiaque congestive dans le groupe H+. Il n’y pas de différences entre les 2 groupes concernant la survenue d’effets indésirables néphrologiques, de dysnatrémies ni en terme de mortalité ou de fréquence d’admission en soins intensifs.

BJN#46 - J Beaume - Fig 2

Il s’agit du premier essai prospectif randomisé comparant une hydratation IV prophylactique à l’absence de préparation avant injection d’iode chez des patients insuffisants rénaux chroniques modérés. Les limites sont le caractère ouvert, monocentrique et le design de non infériorité. Aucune conclusion ne peut être retenue chez les patients insuffisants rénaux chroniques sévères avec un DFG <30ml/min.

 

Conclusion

Les auteurs concluent que l’attitude de ne pas hydrater avec du SSI par voie IV avant l’injection d’iode n’est pas inférieure à l’hydratation IV prophylactique dans la prévention de la NPCI chez les patients insuffisants rénaux chroniques modérés. Cette attitude peut à la fois être considérée comme économiquement rentable et sécuritaire pour le patient. L’hydratation IV peut parfois être responsable de complications volémiques.

Le CHG de Bourgoin recherche un Praticien Hospitalier

Le CHG de Bourgoin recherche un Praticien Hospitalier en Néphrologie, afin de renforcer son équipe médicale et de développer l’activité.
Le service comprend actuellement 7 lits, avec pour projet de passer à 10 lits et de développer une hospitalisation de semaine. L’ensemble des champs de la néphrologie y est représenté : prise en charge de maladie rénale chronique, d’insuffisance rénale aigue, préparation à la suppléance ou à la greffe. Le CHG possède un plateau technique complet avec services de cardiologie, médecine interne, chirurgie vasculaire, réanimation.
L’hôpital comprend en outre un service de dialyse assuré par l’AURAL (30 postes), avec possibilité de temps partagé, et nombreuses collaboration entre les équipes hospitalières et AURAL.

Contact : Dr Louis de Laforcade –  ldelaforcade@ch-bourgoin.fr

L’équipe de Mayotte recherche un Néphrologue

La SAS Maydia, Groupe CLINIFUTUR, recherche pour ses centres de dialyse à mayotte un(e) néphrologue à temps plein en CDI à compter du 30 Juin 2017 pour cause de départ.

Les centres de dialyse se décomposent de la manière suivante :

-un centre de dialyse à Mamoudzou : 3 séances par jour (modalités LOURD et UDM),

– un centre de dialyse à M’Ramadoudou : 2 séances par jour (modalités UDM et Auto-Dialyse)

Equipe jeune et dynamique avec nombreux projets.

Merci d’adresser votre candidature à Mme BOYER Céline, responsable ressources humaines à l’adresse rh.dialyse@clinifutur.net ; 02.62.52.83.80