SHU Atypique / Thérapeutique

SHU Atypique / Thérapeutiquepearlweb2024-05-29T09:49:24+02:00

Thérapeutique

 

• L’axe thérapeutique initial consiste à mettre en place des mesures symptomatiques pour traiter l’insuffisance rénale aiguë et l’hypertension artérielle chez ces patients. Cette prise en charge a participé à l’amélioration du pronostic vital et rénal. Le maintien d’une volémie normale et la correction des anomalies métaboliques et ioniques permettent de diminuer les complications et la morbidité.

 

• La transfusion de culots globulaires doit être réservée aux anémies symptomatiques ou <7 g/dL et celle de plaquettes doit être évitée sauf s’il existe une hémorragie active ou si un geste de caractère invasif est indispensable. En effet, les transfusions de plaquettes peuvent entretenir le phénomène pro-coagulant.

 

• Depuis que la sur-activation de la voie alterne du complément a été associée à cette pathologie, la transfusion de plasma frais et les échanges plasmatiques ont été utilisés avec pour but de restituer la perte de fonction du facteur régulateur ou d’abaisser le taux plasmatique du facteur effecteur suractivé. Cependant on ne dispose pas d’étude prospective randomisée contrôlée dans cette pathologie qui pourrait apporter une preuve formelle des différentes thérapeutiques spécifiques utilisées.

 

• Les études analysant l’effet des échanges plasmatiques, largement prescrits, ne permettent pas d’affirmer leur efficacité de façon formelle.

 

• Une étude française de 2013 a montré que le pronostic rénal après un premier épisode de SHU était similaire chez les patients recevant ou pas d’échanges plasmatiques. D’autres études ne rapportent pas d’effet bénéfique important des échanges plasmatiques dans cette pathologie et il faut noter que le cathéter central nécessaire aux échanges plasmatiques expose à des effets indésirables majeurs (hémorragie et infection notamment).

 

• L’ECULIZUMAB, un anticorps monoclonal dirigé contre la fraction C5 du complément et indiqué depuis 2007 pour le traitement de l’hémoglobinurie paroxystique nocturne, a modifié ces dernières années l’attitude thérapeutique dans le SHU lié à une anomalie de la voie alterne du complément. En se couplant à sa cible, cet anticorps bloque l’entrée du C5 dans la C5 convertase et empêche la formation du complexe d’attaque membranaire.

 

• A ce jour trois essais cliniques prospectifs chez l’adulte et une étude rétrospective ont montré l’efficacité de l’ECULIZUMAB dans ce type de SHU.

 

• Son utilisation dans les SHU résistants ou dépendants de la plasmathérapie a permis une disparition de l’hémolyse et un arrêt des échanges plasmatiques dans 90% des cas.

 

• Dans d’autres études où l’ECULIZUMAB était utilisé plus précocement après l’échec de l’échange plasmatique on notait une disparition de l’hémolyse dans 88-90% des cas à un et deux ans du premier épisode.

 

• Celle-ci s’accompagnait d’une amélioration significative de la fonction rénale (30-35 ml/min).

 

• Un élément qui ressort de ces études est qu’un court délai entre l’apparition des symptômes et l’initiation du traitement par ECULIZUMAB est associé à un meilleur pronostic rénal.

 

 

• Le traitement d’attaque est constitué d’une perfusion hebdomadaire d’ECULIZUMAB dont la dose est adaptée au poids du patient.

 

• Ce traitement d’attaque est suivi d’un traitement de maintien tous les 15 jours.

 

• La tolérance de l’ECULIZUMAB est bonne.

 

• Le risque d’infection à méningocoque est significativement accru ce qui impose la vaccination anti-méningococcique avant le démarrage de ce traitement chez tous les patients.

 

• Le monitorage de l’efficacité de l’ECULIZUMAB se fait via la mesure de l’activité CH50 qui reflète l’activité du complément et doit rester indétectableEn tenant compte du coût élevé de l’ECULIZUMAB et du risque accru de complications infectieuses, la question de la durée du traitement est essentielle mais n’est pas à ce jour élucidée. Un arrêt du traitement au bout de 3 à 6 mois de la rémission impose une surveillance clinico-biologique rapprochée afin de détecter toute récidive de l’hémolyse ou de la dégradation de la fonction rénale.

 

• Le risque de récidive est dicté par le type de mutation identifiée avec un risque élevé de 80% chez les patients ayant une mutation du facteur H et un risque faible pour les patients n’ayant pas de mutation identifiée avec les techniques actuelles de détection.

 

• Enfin, il est à noter que dans le cas de SHU avec présence d’anticorps anti-facteur H, le traitement préconisé associe les corticoïdes, les échanges plasmatiques et les immunosuppresseurs (CYCLOPHOSPHAMIDE ou RITUXIMAB). Des études pour évaluer l’intérêt de l’ECULIZUMAB dans cette variante pathologique sont nécessaires.

 

• Il est intéressant de noter que le RAVULIZUMAB, anti-C5 avec longue demi-vie, a montré récemment une efficacité non-inférieure à celle de l’ECULIZUMAB dans le SHU atypique avec des perfusions bimestrielles en phase d’entretien avec une amélioration de la qualité de vie des patients.

 

• D’autres thérapeutiques visant le blocage de la voie alterne du complément sont en cours d’étude.