3- Les IEC, première famille thérapeutique à démontrer un effet néphroprotecteur

La synthèse du premier IEC fait suite à des travaux sur un serpent d’Amérique du Sud, le Bothrops jararaca, dont la morsure entraîne une chute de tension artérielle. En analysant le venin et ses propriétés, est isolé un peptide nommé le teprotide.
Il est démontré que le téprotide inhibe la conversion de l’angiotensine 1 en angiotensine 2 et diminue de façon efficace la tension artérielle. Cependant, son intérêt médical est limité en raison de sa faible biodisponibilité par voie orale
David Cushman, Miguel Ondetti et leurs collègues étudient la structure du téprotide et de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et parviennent à mettre au point le captopril en 1975. (1)
Le captopril est approuvé par la FDA en 1981 sur la base de nombreuses études cliniques et précliniques montrant son efficacité pour réduire la pression artérielle. Le deuxième IEC synthétisé est approuvé par la FDA en 1985.

Dans la maladie rénale chronique les preuves en faveur d’un effet de classe des IEC se sont rapidement accumulées.
Dans le diabète de type 1, Lewis et al ont publié en 1993 un essai randomisé contrôlé étudiant le captopril chez 409 patients avec une protéinurie ≥500mg/j et une créatininémie ≤25mg/L. Après 3 ans de suivi, le déclin du DFG était moindre dans le groupe expérimental alors que la différence tensionnelle entre les groupes était marginale (Figure 1.)
Des résultats similaires ont été ensuite retrouvés :
- Dans l’étude AIPRI en 1996 avec le Benazepril sur des patients avec des néphropathies variées majoritairement non diabétiques. L’effet néphroprotecteur était retrouvé majoritairement chez les patients avec une protéinurie supérieure à 1g/j (2).
- Dans l’étude REIN en 1997 (Ramipril Efficacy In Nephropathy) chez des patients avec des néphropathies chroniques protéinuriques non diabétiques.
  - Les patients avaient une protéinurie ≥ 1g/j et étaient randomisés pour recevoir du ramipril ou un placebo en plus d’un traitement conventionnel antihypertenseur avec objectif de TA diastolique < 90mmHg.
  - L’essai a montré que la prise de ramipril diminuait le risque d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale et que la baisse de protéinurie obtenue par le ramipril était néphroprotectrice. Le déclin du DFG était ralenti sous ramipril (Figure 2.) (3,4)
En 2002 est publiée l’étude AASK, réalisée chez des patients Afro-Américain atteints de néphropathie hypertensive (non diabétique), avec un DFG entre 20 et 65mL/min/1,73m2 et une protéinurie moyenne de 0,61g/j (5)
- - - Ce travail a montré que les patients sous ramipril présentaient un moindre risque de développer une insuffisance rénale terminale ou une dégradation significative de la fonction rénale (cf tableau)