1- Introduction

Les vascularites associées aux ANCA (VAA) sont un groupe de maladies auto-immunes rares caractérisées par une inflammation nécrosante de la paroi des petits vaisseaux (artérioles, capillaires, veinules et petites artères), parfois sévère pouvant mettre en jeu le pronostic fonctionnel ou vital des patients.
Sur le plan histologique, elles se distinguent par l’absence de dépôts immuns dans les parois vasculaires et les glomérules. Elles sont donc qualifiées de vascularites pauci-immunes.
Elles sont fréquemment associées à la présence d’auto-anticorps dirigés contre des constituants des granules cytoplasmiques des polynucléaires neutrophiles et des lysosomes des monocytes, appelés ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies).

Historiquement, les VAA regroupent trois entités, définies selon leur présentation clinico-histologique :
- La Granulomatose avec PolyAngéite (GPA), caractérisée par une inflammation granulomateuse nécrosante touchant principalement les voies respiratoires et souvent associée à la présence d’ANCA périnucléaires dirigés contre la Protéinase de type 3 (PR3).
- La PolyAngéite Microscopique (PAM), qui ne présente pas d’inflammation granulomateuse et qui est souvent associée à la présence d’ANCA cytoplasmiques dirigés contre la Myéloperoxydase (MPO).
- La Granulomatose Eosinophilique avec PolyAngéite (GEPA), associée à un asthme, une éosinophilie et une inflammation granulomateuse.

La GEPA ne sera pas abordée dans ce module, son atteinte rénale étant très rare et sa prise en charge différente de celle de la GPA et de la PAM.
La GPA et la PAM représentent 80 à 90 % des VAA. Leur présentation clinico-biologique est très similaire, avec une atteinte prédominante des reins mais pouvant également concerner de nombreux autres organes : poumons, sphère ORL, peau, yeux, tube digestif, nerfs périphériques…

Des études récentes ont montré que la distinction de la VAA basée sur le sous-type d’ANCA (VAA-PR3 ou VAA-MPO) est plus pertinente que le diagnostic phénotypique pour prédire notamment la présentation clinique, l’évolution de la maladie, les associations génétiques, la réponse au traitement par Rituximab et le risque de rechute.
Malgré les avancées thérapeutiques des trois dernières décennies, la mortalité des patients atteints de VAA reste 2 à 3 fois supérieure à celle de la population générale. Cette surmortalité est liée en partie aux conséquences directes de la maladie active, mais surtout aux complications infectieuses et cardio-vasculaires résultant des effets indésirables des traitements et à l’atteinte chronique des organes cibles chez des patients souvent âgés et fragiles.