A. Atteinte rénale
L’atteinte rénale est l’une des manifestations les plus fréquentes et sévères des VAA. Elle affecte la quasi-totalité des patients avec une PAM et jusqu’à deux tiers des patients avec une GPA. Cliniquement, elle se manifeste le plus souvent par un syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP).
Caractéristiques clinico-biologiques :
- L’insuffisance rénale est le plus souvent sévère au diagnostic, d’autant qu’elle reste longtemps silencieuse lorsqu’elle est limitée au rein. Elle s’installe en quelques jours à mois, de manière plus aiguë dans la GPA et plus progressive dans la PAM, avec des lésions souvent plus sévères et chroniques au diagnostic. Environ 20-25% des patients nécessitent une épuration extra rénale dès la prise en charge initiale.
- L’hématurie microscopique est constante en phase active de la maladie, l’hématurie macroscopique reste rare.
- La protéinurie est en générale modérée < 3g/j (non néphrotique) mais peut être très variable d’un patient à un autre allant de la microalbuminurie à des débits néphrotiques, notamment en cas de lésions de hyalinose segmentaire et focale glomérulaire et/ou de glomérulopathie extra-membraneuse (GEM) associée.
- L’hypertension artérielle est possible mais reste modérée
Caractéristiques histologiques : (Figure 4)
L’histologie rénale révèle en général en microscopie optique une glomérulonéphrite extra-capillaire nécrosante, dite « pauci-immune » puisque l’immunofluorescence ne montre classiquement pas de dépôts immuns.
- La nécrose de la paroi capillaire et de la membrane basale glomérulaire entraine l’extravasation de facteurs circulants et de cellules inflammatoires dans la chambre urinaire. Cela induit une prolifération des cellules épithéliales pariétales de la capsule de Bowman, formant ainsi un croissant (circonférentiel lorsqu’il occupe plus de 50% de l’espace urinaire). Les croissants évoluent rapidement vers une forme fibro-cellulaire puis scléreuse en l’absence de traitement. Dans certains cas, une rupture de la capsule de Bowman survient, à l’origine de pseudo-granulome péri-glomérulaires qui ne sont pas spécifiques ni du type de VAA ni des vascularites pauci-immunes.
- Différences selon le type de VAA: dans la PAM, les lésions de gloméruloscléroses et de fibrose interstitielle sont plus fréquentes ; dans la GPA, les granulomes peuvent être également rarement observés.
- Autres lésions parfois associées :
- Tubulo-interstitielles aiguë non spécifiques (dans de rares cas, elles peuvent être isolées !) : nécrose tubulaire aiguë et/ou néphrite interstitielle aiguë peuvent être associées aux lésions glomérulaires. Elles sont favorisées par les cylindres hématiques en partie et/ou une vascularite des capillaires péritubulaires.
- Vasculaires : vascularite nécrosante des petits et moyens vaisseaux (artères interlobulaires, vasa recta). L’atteinte des vasa recta de la médullaire entraîne souvent une hémorragie interstitielle et peut induire une nécrose papillaire lorsqu’elle est sévère.
Bien que la glomérulonéphrite soit typiquement pauci-immune, il n’est pas rare de trouver quelques rares dépôts de complexe immuns et de C3. La présence de dépôts linéaires d’IgG (forme frontière avec maladie aux anti-MBG), sont associés à une atteinte rénale plus sévère caractérisée par une protéinurie plus importante et un nombre accru de croissants.
(A) glomérule avec une nécrose segmentaire (flèche) ;
(B) large croissant glomérulaire (flèche) occupant la quasi-totalité de l’espace urinaire de Bowman et comprimant le flocculus glomérulaire.
Plus rarement, on peut observer :
(C) une vascularite nécrosante extraglomérulaire (flèche) ;
(D) une angiite médullaire (flèche) avec infiltration neutrophilique marquée.
(Core curriculum 2020 AJKD)
Formes frontières :
- VAA et anticorps anti-MBG: environ 6-10% avec des ANCA + (MPO >> PR3) présentent aussi des anticorps anti-membrane basale glomérulaire (anti-MBG) circulants ou à la biopsie rénale. Le pronostic est moins favorable que les VAA « pures » avec un risque de rechute qui est plus important, notamment en cas de tabagisme.
Plus rarement : - VAA et lupus: la présence de lésions extra-capillaires nécrosantes chez certains patients avec un lupus systémique doit faire rechercher la présence d’ANCA, notamment anti-MPO.
- VAA et GEM: plusieurs cas de VAA associées à une GEM ont été rapportés (IgG 1 >> 4), la protéinurie est en général de rang néphrotique autour de 4-6g/j Le pronostic est en général plus sévère.
- VAA et sclérodermie
- VAA et Amylose AA : l’amylose peut être secondaire à une VAA ancienne subaiguë
