BJN #169 – Coronarographie et insuffisance rénale sévère : l’attente a parfois du bon

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BJN #169 – Coronarographie et insuffisance rénale sévère : l’attente a parfois du bon

Management of Coronary Disease in Patients with Advanced Kidney Disease

Merci à Marion Delafosse, Interne en Néphrologie à Lyon, contributrice à la BJN, pour cette synthèse bibliographique.

Introduction

Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité chez les patients insuffisants rénaux chroniques (IRC). La stratégie optimale (conservatrice ou interventionnelle) en cas de maladie coronaire stable n’est pas connue dans la population générale, et encore moins en cas d’IRC.

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective randomisée multicentrique en ouvert, incluant des patients avec une IRC sévère (DFGe <30mL/min/1.73m2 ou dialyse) et une maladie coronaire stable objectivée de manière non invasive (scintigraphie, épreuve d’effort ou échocardiographie). Les patients étaient randomisés en 2 groupes : le groupe interventionnel bénéficiait d’une coronarographie d’emblée et d’une revascularisation si besoin et le groupe conservateur seulement en cas d’échec du traitement médical. Le critère de jugement principal était un critère composite : décès ou infarctus du myocarde (IDM) non fatal. Les critères secondaires comprenaient notamment la mortalité toutes causes et l’initiation de la dialyse chez les patients non encore dialysés.

Résultats

777 patients ont été randomisés (69% d’hommes, âge médian 63 ans, 53% de patients dialysés, majoritairement en hémodialyse). Après un suivi médian de 2.2 ans, 85% des patients dans le groupe interventionnel avaient bénéficié d’une coronarographie et seulement 50% d’une revascularisation (26% des patients n’avaient pas de maladie obstructive), contre 31% et 19% respectivement dans le groupe conservateur. Le critère de jugement principal a été atteint chez respectivement 123 et 129 patients soit une incidence cumulée à 3 ans de 36.4 vs 36.7% (HR 1.01 [0.79-1.29], p=0.95). Il n’y avait pas non plus de différence en termes de décès toutes causes ou d’hospitalisations pour cause cardiaque. On notait en revanche la survenue plus fréquente d’AVC (22 contre 6, HR 3.76 [1.52-9.32], p = 0.004) et de décès ou d’initiation de la dialyse (75 versus 61, HR 1.48 [1.04-2.11], p = 0.03) dans le groupe interventionnel.

Conclusion

Chez les patients IRC sévères et avec une maladie coronaire stable, une stratégie invasive précoce ne réduit ni la mortalité ni le risque de survenue d’un IDM en comparaison au traitement conservateur.

A noter que la mortalité reste très élevée chez ces patients, quelque soit la stratégie choisie (27% à 3 ans contre 6.4% à 4 ans dans l’étude ISCHEMIA portant sur les « normorénaux »)

Les plus du papier

Etude rigoureuse sur le plan méthodologique

Première étude avec de tels effectifs pour répondre à la question de la revascularisation chez des insuffisants rénaux sévères

Etude « négative » (sur le critère de jugement principal en tout cas), et ça mérite de montrer que même avec des résultats négatifs on peut faire un NEJM

Les critiques

Probable manque de puissance car le nombre d’événements a été bien inférieur à celui attendu (patients « trop bien pris en charge » grâce aux « Heart Kidney Team » recommandées dans cette étude ?!)

Possible sous-estimation du bénéfice à être dans le groupe interventionnel, puisque 50% des patients n’ont finalement pas bénéficié d’une revascularisation en raison d’une maladie non obstructive (ce qui montre aussi que les pathologies cardio-vasculaires des insuffisants rénaux ne sont pas superposables à celles de la population générale).

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