BJN#134 – Place du Myfortic dans le syndrome néphrotique (MSN Study)
An open-label randomized controlled trial of low-dose corticosteroid plus enteric-coated mycophenolate sodium versus standard corticosteroid treatment for minimal change nephrotic syndrome in adults (MSN Study)
Merci à Natacha Riffaut, Néphrologue à Lisieux et contributrice spontanée à la BJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !
Introduction
La néphropathie à lésions glomérulaires minimes (N-LGM) est la cause de 10 à 25% des syndromes néphrotiques de l’adulte. Cependant, les recommandations actuelles de traitement, par fortes doses de corticostéroïdes, sont essentiellement extrapolées d’études pédiatriques, l’incidence de la N-LGM étant plus importante chez les enfants. L’objectif de cette étude est de comparer le traitement conventionnel par corticoïdes à fortes doses, à un traitement par acide mycophénolique avec épargne en corticoïdes, en traitement initial de la N-LGM chez l’adulte.
Matériel et méthodes
Il s’agit d’une étude prospective randomisée ouverte multicentrique (32 centres participants en France). Une documentation histologique était requise. 2 groupes parallèles ont été constitués sur la période allant de novembre 2009 à juin 2014. Le traitement initial consistait en de faibles doses orales de corticoïdes (0,5 mg/kg/jour, sans dépasser 40 mg/jour) en association à de l’acide mycophénolique (720 mg x2/jour) dans le groupe test, versus traitement conventionnel par corticothérapie orale seule (1 mg/kg/jour équivalent prednisone, sans dépasser 80 mg/jour) dans le groupe contrôle. Les doses de traitement ont été maintenues à l’identique dans les 2 groupes au cours des 4 premières semaines. Une décroissance progressive de la corticothérapie était entreprise à partir de S4 ou S8 lorsque la rémission complète (RC) était acquise, pour totaliser 24 semaines de traitement.
Le critère principal de jugement était l’obtention d’une RC à 1 mois (UPCR <30 mg/mmol et albuminémie >30 g/l). Les critères secondaires incluaient : l’obtention d’une RC à S8, S24, et S52, un critère composite basé sur l’obtention d’une rémission complète ou partielle à S4. L’incidence des rechutes et leurs délais, ainsi que la survenue d’événements indésirables, ont également été collectés.
Résultats
116 patients ont été inclus (58 + 58).
Critère de jugement principal : les données à S4 n’étaient disponibles que pour 109 patients, une RC a été observée chez 65 d’entre eux, avec une absence de différence significative entre les 2 groupes.
Critères secondaires : pas de différence significative entre les 2 groupes.
Rechutes : 15 (23.1%) des 65 patients en RC à S4 ont présenté une rechute au cours de l’étude, avec une absence de différence significative entre les 2 groupes. Le temps médian de rechute n’était pas significativement différent entre les 2 groupes. La corticothérapie au moment de la rechute était significativement plus faible dans le groupe test.
Effets indésirables (EI) : 24 EI graves ont été observés. Il n’y avait pas de différence significative dans la fréquence des EI entre les 2 groupes. Dans le groupe contrôle, 2 patients ont développé une intolérance au glucose, et 2 patients ont présenté des fractures osseuses. Ces complications n’ont pas été observées dans le groupe test. Aucun ajustement de dose de l’acide mycophénolique pour hématotoxicité n’a été réalisé dans le groupe test.
Discussion & conclusion
Le traitement par faibles doses orales de corticoïdes en association à de l’acide mycophénolique est susceptible de représenter une alternative valide à un traitement conventionnel par fortes doses de corticoïdes. Comparativement aux corticoïdes à fortes doses, il ne modifie pas le taux de rémission à 1 mois, 2 mois, et 6 mois de traitement. Son bénéfice potentiel chez les patients à haut risque de complications sous corticoïdes requiert confirmation par d’autres études complémentaires.
Points forts
Approche méthodologique robuste (essai randomisé, multicentrique).
1er essai randomisé sur cette question thérapeutique chez l’adulte.
Points faibles
Essai ouvert.
Beaucoup de données manquantes : perte de puissance dans l’analyse statistique.
