BJN#203 – Mettre la pression aux syndromes hépatorénaux de type 1 !

Cette BJN est rédigée en rapport avec la référence bibliographique suivante :

Wong F, Pappas SC, Curry MP, Reddy KR, Rubin RA, Porayko MK, Gonzalez SA, Mumtaz K, Lim N, Simonetto DA, Sharma P, Sanyal AJ, Mayo MJ, Frederick RT, Escalante S, Jamil K; CONFIRM Study Investigators. Terlipressin plus Albumin for the Treatment of Type 1 Hepatorenal Syndrome. N Engl J Med. 2021 Mar 4;384(9):818-828.

Lien vers l’article : Terlipressin plus Albumin for the Treatment  of Type 1 Hepatorenal Syndrome

Merci à Valentin Maisons, Néphrologue à Tours, membre du Comité Scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

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Introduction

Le syndrome hépatorénal (SHR) de type 1, retrouvé chez des patients cirrhotiques en phase de décompensation, se caractérise par une dégradation rapidement progressive de la fonction rénale. Le type 2 évolue quant à lui selon un mode subaigu voire chronique. Le profil de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) est le plus souvent fonctionnel sans réponse à la réhydratation.

Du fait de l’hypertension portale, des médiateurs vasodilatateurs comme le NO sont sécrétés avec des effets particulièrement délétères sur l’hémodynamique rénale. Dans cette optique des vasoconstricteurs comme la Terlipressine sont utilisés afin de traiter le syndrome hépatorénal de type 1.

Patients/matériels et méthodes

Il s’agissait d’une étude de phase 3 multicentrique, menée au Canada et aux USA, pour tenter de confirmer l’efficacité et la sécurité de la Terlipressine associée à l’albumine. Les patients étaient randomisés en double aveugle avec un ratio 2:1 pour recevoir de la Terlipressine ou un placebo pendant un maximum de 14 jours. Dans les deux groupes, l’utilisation concomitante d’albumine était « fortement recommandée ». Le critère de jugement principal était la réversion du SHR, défini par deux mesures consécutives de la créatinine sérique < 132 µmol/L à au moins deux heures d’intervalle et la survie sans traitement de type épuration extrarénale pendant au moins 10 jours après la fin du traitement.

Les patients éligibles étaient atteints de cirrhose décompensée avec une insuffisance rénale aiguë caractérisée par un doublement de la créatininémie avec un taux d’au moins 199 μmol/L dans les 14 jours précédant la randomisation.

Étaient exclus : les personnes avec réduction de la créatinine de plus de 20 % ou diminution < 199 μmol/L dans les 48 heures de l’arrêt des diurétiques et des perfusions d’albumine, les patients avec une créatinine > 619 µmol/L, des ponctions d’ascite > 4 litres dans les 2 jours précédant la randomisation, la présence d’un sepsis, une maladie cardiovasculaire grave, ou une dialyse dans les 4 semaines précédant la randomisation.

Résultats

Au total 300 patients ont été randomisés : 199 dans le groupe Terlipressine et 101 dans le groupe placebo, analyse en ITT. Une réversion du SRH a été constatée chez 63 patients (32 %) dans le groupe Terlipressine et 17 patients (17 %) dans le groupe placebo (p=0,006).

L’albumine a été administrée chez 83% des patients du groupe Terlipressine et 92 patients du groupe placebo. Environ 60% des patients dans les 2 groupes avaient reçu auparavant midodrine et octréotide.

Quatre critères de jugement secondaires revenant tous significatifs en analyse multivariée : SHR réversible sur une seule mesure de créatinine, SHR réversible sans nécessité de dialyse dans les 30 jours, SHR réversible chez les patients avec syndrome inflammatoire de type SIRS, SHR vérifié sur 2 mesures et sans récurrence à J30.

Le pourcentage de patients ayant reçu une transplantation hépatique dans les 90 jours était plus faible dans le groupe terlipressine que dans le groupe placebo (23 % contre 29 %), bien qu’il n’y ait pas eu de différence de score MELD entre les deux groupes pendant la période de traitement.

Le pourcentage de patients ayant présenté des douleurs abdominales, des nausées, des diarrhées était plus élevé dans le groupe terlipressine que dans le groupe placebo. L’effet néfaste était particulièrement marqué dans le groupe terlipressine pour l’insuffisance respiratoire (14 % vs 5 % dans le groupe placebo).

Conclusion

Dans cet essai portant sur des adultes atteints syndrome hépatorénal de type 1, la terlipressine s’est avérée plus efficace que le placebo pour améliorer la fonction rénale mais a été associée à des effets indésirables graves, notamment l’insuffisance respiratoire.

Les plus du papier

• Étude randomisée à haut niveau de recommandation.
• Résultats intéressants avec application très pratique pour les néphrologues et les gastro-entérologues dans les syndromes hépatorénaux à des stades déjà évolués.

Les critiques

• Non standardisation des administrations de thérapeutiques concomitantes : albumine, midodrine et octréotide.
• L’essai n’avait pas la puissance nécessaire pour évaluer la différence de survie entre les groupes.
• Un suivi détaillé au-delà de 90 jours comprenant une évaluation des résultats préspécifiés après la transplantation hépatique n’a pas été effectué.
• Exclusion des patients les plus graves comme dans la plupart des grands essais thérapeutiques.