BJN#168 – The Valkyrie Study : les anticoagulants oraux directs, l’or du Rein ?
Cet article du BJN est rédigé en rapport avec les références bibliographiques suivantes :
De Vriese AS, Caluwé R, Pyfferoen L, De Bacquer D, De Boeck K, Delanote J, De Surgeloose D, Van Hoenacker P, Van Vlem B, Verbeke F. Multicenter Randomized Controlled Trial of Vitamin K Antagonist Replacement by Rivaroxaban with or without Vitamin K2 in Hemodialysis Patients with Atrial Fibrillation: the Valkyrie Study. J Am Soc Nephrol. 2020 Jan;31(1):186-196. doi: 10.1681/ASN.2019060579. Epub 2019 Nov 8. PMID: 31704740; PMCID: PMC6935010.
Lien vers l’article : Multicenter Randomized Controlled Trial of Vitamin K Antagonist Replacement by Rivaroxaban with or without Vitamin K2 in Hemodialysis Patients with Atrial Fibrillation: the Valkyrie Study
Merci à Marion Delafosse, Interne en Néphrologie à Lyon, contributrice à la BJN, pour cette synthèse bibliographique.
Introduction
Les anti-vitamines K (AVK) sont fréquemment employés chez les patients hémodialysés, bien que leur bénéfice clinique soit discuté et que le risque hémorragique soit accru dans cette population. La vitamine K joue par ailleurs un rôle important (via l’activation de la Matrix Gla Protein = MGP) pour limiter les calcifications vasculaires (CVs), cause majeure de morbi-mortalité chez ces patients.
Les anticoagulants oraux directs (AOD) n’agissant pas via la vitamine K, ils pourraient présenter un bénéfice théorique pour les CVs, mais ont encore été peu étudiés chez les patients hémodialysés.
L’objectif de cette étude était de voir si le remplacement des AVK par un AOD, éventuellement avec une supplémentation en vitamine K, améliorait le statut vitaminique des patients hémodialysés et ralentissait la progression de leurs CVs.
Patients/matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude prospective randomisée en ouvert, réalisée dans 3 centres belges. Les patients inclus étaient des patients hémodialysés, avec une fibrillation auriculaire non valvulaire et un score CHA2DS2-VASc ≥2. Ils étaient randomisés en 3 bras : AVK avec un objectif d’INR entre 2 et 3, rivaroxaban à la dose de 10 mg/j (choix de la dose après une étude de pharmacocinétique réalisée par la même équipe) ou rivaroxaban et 2000 µg de vitamine K2 après chaque séance de dialyse.
Le statut en vitamine K était évalué via le dosage de la forme inactive de la MGP (dp-ucMGP).
Les critères de jugement principaux étaient l’évolution du score de calcifications coronaires et de l’aorte thoracique (mesurés par scanner) ainsi que de la vitesse de l’onde de pouls carotido-fémorale à 18 mois.
Les analyses ont été réalisées en multivarié, en prenant notamment en compte les facteurs de risque cardio-vasculaires et le bilan phospho-calcique.
Résultats
132 patients ont été inclus entre 2015 et 2017. L’âge moyen était de 80 ans, avec une ancienneté de dialyse médiane de 2,4 ans. Les 3 groupes ne différaient pas initialement sur les caractéristiques démographiques, le taux de dp-ucMGP ni les scores de calcifications.
Au cours du suivi, le taux de dp-ucMGP devenait significativement plus bas dans les groupes sous rivaroxaban ± vitamine K versus sous AVK (taux médian à 981 et 853 pmol/L versus 2967 pmol/L, p<0.001).
Il n’a cependant pas été observé de différence significative entre les groupes sur les scores de calcifications ou la vitesse de l’onde de pouls. Il n’y avait pas de différence non plus entre les 3 groupes concernant le taux de décès ou de survenue d’AVC ischémique ou hémorragique.
Concernant les saignements menaçants le pronostic vital ou majeurs, ils étaient significativement moins fréquents dans les 2 groupes sous rivaroxaban que dans le groupe sous AVK (17.3 et 13.2 personnes-années versus 36.0, p=0.04).
Conclusion
Le remplacement des AVK par un AOD, éventuellement associé à une supplémentation en vitamine K améliore le statut vitaminique des patients, mais sans effet bénéfique sur l’évolution des CVs à 18 mois.
Le rivaroxaban à la dose de 10 mg/j semble efficace et avec une tendance à moins de saignements qu’un traitement par AVK (à confirmer dans une étude dédiée).
Les plus du papier
Etude d’un AOD de manière randomisée chez une population hémodialysée…encore très peu fait !
Justification dans le choix de la dose de rivaroxaban et de vitamine K.
Plusieurs scores utilisés pour l’estimation des calcifications vasculaires.
Les critiques
Petits effectifs, expliquant probablement que l’on note des tendances à un bénéfice, sans atteindre la significativité.
Possible manque d’efficacité aussi en lien avec une mise en place trop tardive, chez des patients ayant déjà des CVs importantes (population très âgée, souvent dialysée depuis plusieurs années).
Malgré la supplémentation, pas de normalisation le taux de dp-ucMGP (qui reste au moins à 2N).
Pas de prise en compte dans les analyses du tabagisme, de la micro-inflammation ni des paramètres de dialyse, qui influent également sur les CVs.
