BJN#184 – Les néphrologues font bloc

Cette BJN est rédigée en rapport avec la référence bibliographique suivante :

Fu EL, Clase CM, Evans M, Lindholm B, Rotmans JI, Dekker FW, van Diepen M, Carrero JJ. Comparative Effectiveness of Renin-Angiotensin System Inhibitors and Calcium Channel Blockers in Individuals With Advanced CKD: A Nationwide Observational Cohort Study. Am J Kidney Dis. 2020 Nov 19:S0272-6386(20)31121-5. doi: 10.1053/j.ajkd.2020.10.006. Epub ahead of print. PMID: 33246024.

Lien vers l’article : Comparative Effectiveness of Renin-Angiotensin System Inhibitors and Calcium Channel Blockers in Individuals With Advanced CKD: A Nationwide Observational Cohort Study

Merci à Amaury Dujardin, Néphrologue à Nantes, membre du Comité Scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Introduction

Dans cet article à paraitre dans l’AJKD, une équipe suédoise s’intéresse à la prescription de novo d’un antihypertenseur, par le néphrologue et à un stade avancée d’IRC (stade IV ou V), afin d’étudier la sûreté d’utilisation d’un bloqueur du SRAA même à ces stades et la persistance d’un bénéfice en terme de néphroprotection.

Patients/matériels et méthodes

Tous les patients avec un DFG CKD-EPI < 30mL/min chez qui un bloqueur du SRAA ou inhibiteur calcique était nouvellement introduit ont été inclus. La période d’inclusion s’étendait de janvier 2007 à juin 2017. Les données étaient extraites de l’équivalent suédois du registre REIN croisé avec un registre de délivrance des traitements en pharmacies. En plus des données classiques, les auteurs ont également recueilli certaines covariables susceptibles d’avoir influencé la prescription de l’une ou l’autre classe, comme un antécédent d’hyperkaliémie ou la rapidité du déclin du DFG. Le critère de jugement principal était l’initiation d’un traitement de suppléance rénale, les critères secondaires étaient la mortalité et les évènements cardiovasculaires. La survenue d’une IRA et les hospitalisations pour hyperkaliémie étaient aussi recueillies.

Résultats

Au total, 2458 patients dans le groupe SRAA (équilibré entre ARA2 et IEC) et 2345 dans le groupe ICa ont été analysés (sur 21065 patients stades IV-V suivis en néphrologie). La médiane de DFG était à 20 mL/min (15-21). Les patients chez qui un bloqueur du SRAA était débuté avaient moins de risque que ceux sous inhibiteurs calciques de débuter un traitement de suppléance (Hazard Ratio ajusté 0.79, 0.69-0.89). Les risques de mortalité (HR 0.97, 0.88-1.07) et d’évènement cardiovasculaire (1.00, 0.88-1.15) étaient équivalents entre les deux groupes. Sous bloqueur du SRAA, 0.7 % des patients avaient été hospitalisé pour hyperkaliémie et 3.4 % pour IRA, contre 0.8 % et 3.1 % respectivement pour les patients sous inhibiteur calcique. Dans les analyses en sous-groupes, le bénéfice d’un bloqueur du SRAA sur l’initiation du traitement de suppléance persistait uniquement chez les patients jeunes (<70 ans).

Conclusion

Cette étude montre un réel bénéfice de l’utilisation à un stade avancé d’IRC d’un IEC ou d’un ARA2, comparativement à un inhibiteur calcique, sur le délai avant initiation du traitement de suppléance rénale, en particulier chez les patients les plus jeunes.

Les plus du papier

• Étude originale et à grande échelle (nationale), avec suivi au long cours (suivi médian 4.1 ans).
• Étude répondant à une question pratique que le néphrologue se pose au quotidien, et rassurante sur la tolérance même à un stade avancé des bloqueurs du SRAA

Les critiques

• Étude observationnelle de registre, avec donc un caractère rétrospectif mais les différents registres utilisés par les auteurs permettent de s’approcher de l’exhaustivité en population générale.
• Biais lié à l’indication de l’une ou l’autre des classes thérapeutiques : peu de données fournies.
• Quelles sont les habitudes de prescription en Suède ? Les auteurs rapportent notamment que (avant ajustement) les patients chez qui un bloqueur du SRAA était prescrit avaient de façon surprenante un débit de protéinurie plus faible, et de façon plus attendue un DFG plus élevé.
• Peu de données sur les arrêts / switch de traitement (analyse en intention de traiter).