BJN #275 L’huile de poisson pour les dialysés

Merci à Guilhem Cavaillé, néphrologue à Marseille et membre du conseil scientifique pour cette BJN.
Celle-ci est en lien avec cet article: Fish-Oil Supplementation and Cardiovascular Events in Patients Receiving Hemodialysis, publié par Lok et al. dans le NEJM en Novembre 2025.

Introduction

Les patients hémodialysés présentent une mortalité cardiovasculaire majeure, liée à une charge importante d’inflammation, de stress oxydatif, de troubles électrolytiques et d’arythmies. Les acides gras oméga-3, présents dans les huiles de poisson, possèdent des propriétés anti-inflammatoires et stabilisatrices membranaires. Alors que les bénéfices cardiovasculaires de ces suppléments restent discutés dans la population générale (REDUCE-IT vs STRENGTH), les patients dialysés ont des taux basaux d’EPA/DHA très faibles, rendant cette stratégie biologiquement pertinente. L’essai PISCES a évalué si une supplémentation quotidienne en huiles de poisson pouvait réduire les événements cardiovasculaires graves chez les adultes en hémodialyse.

Méthode

PISCES est un essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, mené dans 26 centres au Canada et en Australie. Les patients en hémodialyse (3–4 séances/semaine) étaient randomisés entre 4 g/j d’huile de poisson (1,6 g EPA + 0,8 g DHA) et un placebo à base d’huile de maïs. Le critère principal était un composite d’événements cardiovasculaires graves fatals ou non (décès d’origine cardiaque, IDMs, AVC, amputations pour artériopathie). Les analyses utilisaient un modèle PWP pour les événements récurrents. Une montée d’EPA plasmatique à 3 mois évaluait l’adhérence.

Résultats

1 228 participants ont été suivis jusqu’à 3,5 ans. Les comorbidités étaient fréquentes (diabète 55 %, coronaropathie 30 %).

Le taux d’événements cardiovasculaires graves était significativement réduit sous huile de poisson : HR 0,57 (IC95% 0,47–0,70), avec une divergence précoce des courbes. Chaque composante individuelle du critère principal était favorable (réduction de 50–60 %). Le premier événement CV ou décès toutes causes était également diminué (HR 0,73). La mortalité totale n’était pas significativement différente. Les événements indésirables étaient comparables, sans signal hémorragique. L’incorporation d’EPA augmentait nettement dans le groupe actif, confirmant l’excellente observance.

Discussion

Cet essai montre un bénéfice cardiovasculaire important et régulier des oméga-3 chez les patients hémodialysés, population dans laquelle la majorité des interventions cardioprotectrices ont échoué. La robustesse méthodologique, la cohérence interne et le large effet observé renforcent la crédibilité du résultat. Cependant, il s’agit d’un essai unique, avec des limites : large composite difficile à interpréter mécanistiquement, absence d’effet clair sur la mortalité, exclusion des patients à très haut risque (DAI), absence de contrôle des habitudes alimentaires, et précédents essais contradictoires hors dialyse. La généralisation doit rester prudente.

 

Conclusion.

La supplémentation quotidienne en oméga-3 réduit de moitié les événements cardiovasculaires graves chez les adultes hémodialysés, avec un profil de tolérance excellent. Cette intervention simple, accessible et potentiellement très efficace pourrait devenir une option thérapeutique attractive, en attendant une confirmation par d’autres essais.

 

Points forts

• Effet cardiovasculaire massif et précoce : HR ≈ 0,55–0,60, rarement observé en dialyse.
• Conception méthodologiquement robuste : randomisation centralisée, insu strict, adjudication indépendante.
• Population large et représentative de la dialyse moderne.
• Résultats cohérents sur toutes les composantes du critère principal.
• Analyse rigoureuse des événements récurrents, adaptée à la forte morbidité cardiovasculaire de ces patients.
• Bonne tolérance et absence de signal hémorragique malgré 4 g/j.
• Adhérence confirmée biologiquement (hausse EPA plasmatique).
• Intervention simple, peu coûteuse, facilement généralisable.

Limites

• Essai unique positif, alors que de nombreux essais cardiologiques en dialyse ont été négatifs.
• Composite très large, rendant difficiles les conclusions mécanistiques (arythmie ? rupture de plaque ? stabilité vasculaire ?).
• Pas de réduction significative de la mortalité globale, malgré la baisse des événements CV.
• Exclusion des patients porteurs de DAI, limitant l’interprétation sur les arythmies graves.
• Observance mesurée uniquement dans un sous-groupe, limitant la certitude populationnelle.
• Absence de contrôle alimentaire (apports en oméga-6/oméga-3, inflammation).
• Placebo à base d’huile de maïs, potentiellement non complètement neutre métaboliquement.
• Incertitude sur la reproductibilité, au vu des contradictions des essais oméga-3 dans d’autres populations.