BJN # 38 Budesonide : Le nouveau Locatelli ?

Targeted-release budesonide versus placebo in patients with IgA nephropathy (NEFIGAN): a double-blind, randomised, placebo-controlled phase 2b trial

Le traitement de la néphropathie à IgA reste discuté : l’intérêt d’un blocage d’un système rénine-angiotensine ne fait plus guère de débat, mais la place de l’immunosuppression reste à définir. L’essai STOP-IgA a en effet montré que la corticothérapie haute dose (protocole dit « Locatelli »), permettait d’obtenir une rémission plus fréquemment que le traitement conservateur, principalement du fait d’une décroissance de la protéinurie, mais n’apportait pas de bénéfice sur la fonction rénale à 3 ans. La corticothérapie était en outre pourvoyeuses de nombreux effets indésirables.

Les auteurs ont cherché à tester le TRF-budesonide, corticoïde topique digestif à libération préférentielle dans l’iléon distal. L’hypothèse sous jacente était celle d’une activation des plaques de Peyer entrainant in fine la production d’IgA dégalactosylées et une progression de la maladie. Le TRF-budesonide permettrait ainsi de limiter cette activation et d’éviter les effets indésirables par métabolisation lors du passage hépatique.

Un essai randomisé multicentrique, en 3 bras (TRF-Budesonide à 8 et 16 mg/j, placebo) a été réalisé, en incluant 153 patients (après recul de 6 mois sous traitement néphroprotecteur) sur un recul de 9 mois. Le critère de jugement principal était la variation du rapport protéinurie/créatinurie à 9 mois, un des critères secondaires était la variation du DFG estimé. L’essai était positif sur les 2 critères, avec une diminution significative de la protéinurie dans le groupe Budesonide 16mg et une stabilisation du DFG dans les 2 groupes Budesonide. Les effets indésirables restaient très limités.

Que retirer de cet essai ?

Le Budesonide semble être une alternative intéressante à la corticothérapie par voie générale dans la néphropathie à IgA, permettant une stabilisation de la fonction rénale et une amélioration de la protéinurie. Les effets indésirables restaient modérés. Plusieurs éléments restent à garder en tête :

• Une proportion non négligeable (jusqu’à 40%) des patients n’ont pas reçu de bloqueur du SRA avant l’instauration du Budesonide, avec du coup un traitement conservateur sous maximal
• Un recul de 9 à 12 mois est probablement trop faible pour juger de la pertinence du traitement dans cet essai : du fait du DFG initial sub normal (78,5 mL/min/1.73m²), un recul de plusieurs années est probablement nécessaire pour avoir un effet cliniquement significatif.
• La protéinurie initiale était faible, parfois inférieure à 1g/g de créatinurie, et il n’est donc pas certain que la réduction modeste observée (moins 0.1-0.2 g/g) soit pertinente en terme de devenir.

Le Budesonide mérite donc qu’on s’intéresse à lui… mais des éléments plus solides, notamment à long terme sont nécessaires afin d’en faire une arme thérapeutique.