BJN#153 – Les traitements antidépresseurs ne sont pas sans risque chez les hémodialysés

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BJN#153 – Les traitements antidépresseurs ne sont pas sans risque chez les hémodialysés

Comparative Cardiac Safety of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors among Individuals Receiving Maintenance Hemodialysis

Merci à Natacha Riffaut, néphrologue à Paris Lisieux et membre du comité scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Introduction

La dépression affecte 25 à 40% des hémodialysés. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont recommandés en traitement de 1ère intention, et largement prescrits en hémodialyse. Tous les ISRS sont susceptibles d’induire un allongement de l’intervalle qT, et consécutivement la survenue de torsade de pointes. Les hémodialysés sous ISRS sont d’autant plus susceptibles de présenter des EI cardiaques, compte-tenu de la fréquence des comorbidités cardiaques, de l’exposition récurrente aux transferts ioniques, et de l’utilisation conjointe de traitements potentialisant les effets pro-arythmiques de ces antidépresseurs. L’objectif de cette étude est d’évaluer la sécurité cardiaque des ISRS à plus haut risque (citalopram, escitalopram) vs ISRS à plus faible risque (fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, et sertraline) d’allongement du qT chez les patients hémodialysés.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude de cohorte observationnelle rétrospective, menée entre 2007 et 2014, des patients adultes issus de la base USRDS, hémodialysés depuis plus de 6 mois, et naïfs de toute prescription d’ISRS dans les 6 mois précédents. Le critère principal de jugement était la survenue d’une mort subite d’origine cardiaque (arythmie ou ACR cardiogénique) au cours d’une année de suivi (groupe ISRS à plus haut risque vs plus faible risque). Les patients étaient suivis jusqu’à la survenue de l’événement d’intérêt, d’une censure ou d’un événement compétitif (transfert en DP, greffe, sevrage de dialyse, PdV, arrêt des ISRS >7 jours, changement d’antidépresseur vers un non-ISRS, fin du suivi, fin de l’étude). L’analyse de survie a été réalisée au moyen d’un modèle de Fine and Gray, prenant en considération la survenue d’un décès d’origine non cardiaque comme un évènement compétitif.

Résultats

65.654 patients ont été inclus dans les proportions suivantes : 30.932 (47,1%) sous ISRS à plus haut risque d’allongement du qT, et 34.722 (52,9%) sous ISRS à plus faible risque. Les 2 groupes étaient comparables dans leurs caractéristiques de base.

Analyse principale : 51.005 ont interrompu leur traitement plus de 7 jours, et 2.017 relais ISRS vers non ISRS ont été réalisés au cours de l’étude. Pendant l’année de suivi, 702 morts subites d’origine cardiaque sont survenues dans le groupe des patients sous ISRS à plus haut risque d’allongement du qT (taux d’incidence= 89,3 évènements/1.000 patients/an), vs 601 dans le groupe des patients sous ISRS à plus faible risque (taux d’incidence= 68,5/1000 patients/an), HR ajusté 1,18 (IC95%= 1,05 – 1,31).

Analyses secondaires et de sensibilité : mise en évidence de résultats similaires, ie parmi tous les sous-groupes, et analyses de sensibilité, l’initiation d’un ISRS à plus haut risque vs plus faible risque d’allongement du qT était associé à un risque plus important de mort subite d’origine cardiaque à un 1 an. Cette association est plus importante encore (cf figure 1) : chez les patients ≥65 ans (vs <65 ans), les femmes (vs hommes), les patients avec (vs sans) trouble conductif cardiaque, et ceux sous (vs sans) ≥1 traitement non-ISRS allongeant le qT (tels que macrolides, antiarythmiques de classe 3, antipsychotiques, entre autres).

Discussion & conclusion

Le potentiel hétérogène d’allongement du qT des ISRS est susceptible d’affecter différemment l’impact cardiaque chez les hémodialysés, et semble devoir être pris en considération avant toute prescription de ces traitements dans cette population de patients.

Points forts

Echantillon de grande taille.

Robustesse de l’approche statistique (ajustement des analyses à de nombreuses covariables, prise en compte des événements compétitifs, analyses de sensibilité).

Problématique courante de pratique quotidienne.

Points faibles

Etude observationnelle.

Durée de suivi médian limité (37 jours).

Extrapolation prudente à une population de patients non-américains.

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