Archives du mois - juillet 2017

date/2017/07

BJN # 52 La prise de poids interdialytique revisitée

Revisiting Interdialytic Weight Gain and Mortality Association With Serum Albumin Interactions: The Japanese Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study

Introduction

La prise de poids inter dialytique est un élément déterminant dans la prise en charge des patients hémodialysés chroniques qui est mesuré à chaque séance. Plus celle-ci est élevée, plus l’ultrafiltration en dialyse devra être importante, conduisant non seulement à un risque d’instabilité hémodynamique, mais aussi à une rigidité artérielle et une hypertrophie ventriculaire gauche.

Pour réduire la prise de poids inter dialytique, les recommandations proposent le maintien de la diurèse résiduelle, l’éducation sur le régime alimentaire pauvre en sodium et en boissons. La Société Japonaise de Dialyse propose de viser une prise de poids <6% du poids corporel sur la base d’étude associant prise de poids inter dialytique élevée et surmortalité (1).

Dans cette étude Japonaise, les auteurs proposent d’analyser le lien entre prise de poids inter dialytique et mortalité en stratifiant selon l’état nutritionnel du patient défini par le taux d’albumine.

Patients/matériels et méthodes

Etude de cohorte prospective à partir des données J-DOPPS (Japanese DOPPS) de 1999 à 2011

Résultats

8661 patients hémodialysés ont été inclus dans l’analyse. L’âge moyen était de 62.0 ans et 35% des patients étaient hémodialysés depuis plus de 7 ans. 7832 (91%) patients avaient une prise de poids inter dialytique <6% et 5023 patients (58%) avaient un taux d’albumine <38g/L. Durant le suivi, 811 patients sont décédés, ce qui correspond à un taux de 4.99 décès pour 100 personnes-années.

Le taux plasmatique d’albumine modifiait l’association entre la prise de poids inter dialytique et la survie. Parmi les patients avec un taux d’albumine <38g/L, ceux qui avaient la prise de poids inter dialytique la plus basse (<2%) avaient un risque plus élevé de mortalité (HR=1.89 [1.50-2.39]) comparé à ceux qui avaient une prise de poids inter dialytique entre 3 et 4% (ref.). En revanche, chez les patients avec un taux d’albumine ≥38g/L, c’est le groupe des patients qui avait a prise de poids inter dialytique la plus élevée (≥7%) qui avaient une mortalité plus forte (HR=2.74 (1.49-50.5]).

BJN52 - S Bataille - Fig1

Conclusion

L’association entre prise de poids inter dialytique et mortalité décrit une courbe en J dans laquelle la prise de poids inter dialytique élevée est associée à une surmortalité. Cette association est influencée par l’état nutritionnel. Chez les patients dénutris, la faible prise de poids inter dialytique est associée à un risque de mortalité élevé, mais pas la prise de poids élevée.

Les plus du papiers

Il s’agit d’une étude originale incluant un grand nombre de patients et dont les résultats modifient notablement la prise en charge des patients : il n’y a pas de surmortalité lors de prise de poids inter dialytique importante chez des patients dénutris, donc pas de raison de restreindre leurs apports alimentaires !

Les critiques

Il ne s’agit que d’une étude d’association qui n’apporte donc pas de preuve formelle de causalité entre la prise de poids inter dialytique et la mortalité. L’étude Japonaise n’est peut-être pas transposable aux patients Européens dont les caractéristiques et la survie en dialyse est différente.

Merci à Stanislas Bataille (Néphrologue à la clinique Bouchard à Marseille, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Le service de néphrologie de l’hôpital Necker recrute un assistant pour son unité de transplantation rénale

Nous cherchons pour l’année à venir (Novembre 2017 – Octobre 2018)  un assistant pour l’unité de transplantation rénale adulte de Necker. 

L’activité est très variée et riche  (200 transplantations/an de tout type)  et tournée vers tous les aspects de la transplantation rénale. 

Ce poste n’a pas de valence universitaire mais les activités et  le niveau d’indemnisation sont proches de celles d’un CCA. La seule différence concerne le paiement des gardes. 

Le prérequis est le diplôme de médecin et de Néphrologie.
Ce poste est particulièrement destiné à des candidats souhaitant parfaire leur expérience en transplantation rénale, dans le but d’exercer en CHG, CHU ou centre associatif ayant une activité de suivi de transplantation.
Pour postuler ainsi que pour toute question concernant le poste, vous pouvez contacter le Dr Martinez: frank.martinez@aphp.fr, le Pr Legendre: christophe.legendre@aphp.fr ou le Pr Anglicheau: dany.anglicheau@aphp.fr

KCC 2017 – Inscriptions ouvertes !

Le Club des Jeunes Néphrologues a le plaisir de vous faire part du programme de la 6ème édition du Kidney Coaching Club, prévue les vendredi 24 et samedi 25 novembre 2017 à Paris, à l’Hôtel les Jardins du Marais, 74 rue Amelot (Métro Oberkampf ou Filles du Calvaire).

Cette année, Olivier Aubert et Maud Racapé aborderont « l’art des statistiques » au travers de l’utilisation du logiciel GraphPad, pour vous exposer le B-A-BA  des statistiques et leur mise en pratique simple.

Les inscriptions se font en zone membre, section « Mes Evénements ». Il est nécessaire d’être pris en charge par un de nos partenaires, n’hésitez pas à vous rapprocher de leurs représentants locaux. Si vous n’avez pas pu trouver de partenaire, le CJN pourra vous mettre en contact avec l’un d’eux, sous réserve de places disponibles : il faut alors l’indiquer sur le formulaire d’inscription.

Le service de néphrologie du Kremlin Bicêtre recherche un CCA

Bonjour à tous,

Un poste de CCA pour une durée de 2 ans est à pourvoir au Kremlin Bicêtre (région parisienne) dans le service de néphrologie :

 – Chef de service par interim : Pr E. DAUGAS
– 3 postes de CCA (dont 1 à pourvoir)
– 3 postes d’interne
– 2 postes de FFI
– 22 lits d’hospitalisation dont 6 lits de soins intensifs
– 15 postes de dialyse
– 25 patients en DP
– 4 postes de dialyse aigue avec jusqu’a 4 rotations/jour
– 120-130 greffes/an dont foie-rein, rein-pancreas, DVA,  ABO incompatible.
– Gardes dans le service

Si vous êtes intéressés vous pouvez contacter le Pr Eric DAUGAS : eric.daugas@aphp.fr

Le service de médecine interne de Lariboisière recrute un CCA

Le service de médecine interne de Larib cherche un CCA pour novembre 2017, un poste vient d’être créé, néphro compatible. Au menu dans le service :
– 1 unité de mal inf
– 1 unité HDS / maladies des système (orienté sjogren)
– 2 unités de post urgence / post réa (réa toxico) varié avec un bon mix de gens du quartier, de migrants, de tox en tous genre.
+ orientation recherche en pharmaco/thérapeutique forte

Voilà pour la base, maintenant : Les super bonus !
+ ambiance géniale avec des externes de P7 … souvent originaux, plus drôles que la moyenne, et malgré ça très bons et volontaires.
+ des IDE/AS qui bossent bien et qui sont sympas
+ des séniors super compétents ET présents (pour de vrai)
+ un aval d’urgence très bien organisé avec des AS super compétentes
+ la chance de faire partie de la dernière promo de CCA de #JFBergmann, un chef de service tellement bienveillant et tellement inspirant aussi bien sur le plan médical, que scientifique ou pédagogique. (Quels chefs de service connaissent encore les prénoms et les vies de toutes les personnes qui travaillent dans leur service, y compris les externes ?)
+ on est 4 au lieu de 3 pour la même charge de travail
+ être à 10 min de la Cigale, du Trianon, de l’Elysee Montmartre, du divan du monde, pour ne plus rater ses concerts et même les premières parties
+ être à 10 min du canal saint martin (ciné, pétanque, molki…) et pas beaucoup plus loin de la villette
+ (et c’est pas le moindre des +) autorisation de prendre des gardes, astreintes de dialyse ou autres dans le privé.

Si vous êtes intéressé : jf.bergmann@aphp.fr

BJN # 51 Transplanter sans corticoïdes, c’est possible?

Rabbit-ATG or basiliximab induction for rapid steroid withdrawal after renal transplantation (Harmony): an open-label, multicentre, randomised controlled trial

Introduction

Le traitement immunosuppresseur lors d’une transplantation rénale se compose classiquement d’une induction puis d’une tri-thérapie incluant des corticoïdes. Or il est bien connu que la corticothérapie a long terme a beaucoup d’effets indésirables, avec une augmentation de la morbi-mortalité.

 

Patients/matériels et méthodes

C’est une étude multicentrique (21 centres allemands), ouverte, randomisée, contrôlée.

Les patients transpantés rénaux ont été répartis en 3 groupes:

– Groupe A, recevant du Basiliximab avec une faible dose de Tacrolimus, du MMF et des corticoïdes

– Groupe B, recevant du Basiliximab avec une faible dose de Tacrolimus, du MMF avec arrêt des corticoïdes à J8

– Groupe C, recevant des ATG de lapin avec une faible dose de Tacrolimus, du MMF avec arrêt des corticoïdes à J8

 

Les critères d’inclusion :

– âgés de 18 à 75 ans,

– risque immunologique faible,

– recevant un seul rein, ABO compatible

– greffe donneur vivant ou décédé,

– 1ère greffe ou 2ème greffe si la perte du greffon n’st pas due à un rejet aigu dans la première année de greffe

Critères d’exclusion :

– DSA pré greffe,

– bi-greffe

– PRA (panel-reactive antibody) > 30%

– femmes enceintes ou allaitantes

Le critère d’évaluation primaire était le rejet aigu prouvé par une biopsie (RAPB) à 12 mois.

Les critères secondaires étaient la survenue de diabète, la survie du greffon et du patient, la fonction rénale à 1 an, la survenue de cancer et d’infection.

 

Résultats

615 patients ont été randomisés entre Août 2008 et Novembre 2013 (206 dans le groupe A, 189 dans le groupe B et 192 dans le groupe C).

Critère principal:

Le nombre de RPAB était similaire dans les 3 groupes (11·2% dans le groupe A, 10·6% dans le groupe B et 9·9%  dans le groupe C; A versus C: p=0·75, B versus C p=0·87), ainsi que la sévérité du rejet.

BJN51 - Figure 1

Critères secondaires :

–  l’incidence de diabète post-transplantation était de 39% pour le groupe A, 24% pour le groupe B et 23% pour le groupe C (p =  étaient 0·0004).

– survie du patient et du greffon sans différence à 12 mois

– pas de différence d’incidence de cancer ou d’infection

 

Conclusion

  • Pas de différence de fonction rénale et de RAPB avec ou sans corticoïdes chez les patient à faible risque immunologique
  • Pas de différence de fonction rénale et de rejet entre anti-IL2-R et ATG chez les patient à faible risque immunologique
  • Moins de diabète dans les groupes sans corticoïdes (B et C)
  • Plus d’anémie dans les groupes sans corticoïdes (B et C)

 

Les plus du papier

  • Etude prospective comparant l’arrêt précoce des corticoïdes au maintien des corticoïdes à 1 an.
  • Protocole à faible risque immunologique chez des patients caucasiens: ATG ou Simulect, Tacro faible dose, MMF sans corticoïdes semble être sûr, sous réserve d’un recul d’un an uniquement.
  • Suivi des patients en cours pour connaitre la fonction rénale à 5 ans.

 

Les critiques

  • Pas de biopsie protocolaire donc possible sous-estimation du nombre de rejet
  • Pas de comparaison des groupes A avec B
  • Les patients du groupe C ont reçu moins d’ATG que prévu (4.6 mg/kg au lieu de 6 mg/kg) ce qui peut avoir minimisé l’effet des ATG concernant la survenue de rejet.
  • La durée de l’étude peut également avoir minimisé les différences en terme de fonction rénale vu que l’on n’a pas d’information sur la fonction à 5 ans.

Pas de différence de survie car recul d’un an uniquement

 

Merci à Betoul Schvartz (CCA à Reims, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

Le CJN te paye l’EDTA 2018 !!!

Le comité scientifique et le bureau du Club des Jeunes Néphrologues cherchent le slogan qui définit le mieux notre association.

 

Affiche concours slogan

Nous organisons donc cet été un concours qui récompensera la meilleure idée. Le prix pour l’heureux vainqueur est la prise en charge des frais pour l’EDTA 2018 qui se déroulera à Copenhague.

 

Quelles sont les règles ?

Comme tout concours, il existe certaines règles :

> Soumission des slogans (10/07 – 31/08)

– Tout membre du site peut proposer une idée,

– Seul un membre du CJN (à jour de cotisation) sera susceptible de remporter le prix,

– Les membres du comité scientifique et du bureau du CJN sont exclus de la remise de prix (mais peuvent naturellement proposer des idées!). Si cette idée remporte le concours, l’heureux élu pourra offrir le prix à l’adhérent à jour de cotisation de son choix,

– Il n’est accepté qu’une proposition de slogan pour chaque adresse mail/membre.

 

> Élection du meilleur slogan (début septembre – 30/09)

Les 8 meilleurs slogans seront sélectionnés par les membres du bureau et du comité scientifique du club. Pour élire le vainqueur, un vote sera réalisé parmi ces 8 slogans où tout membre du site sera invité à participer (1 seul vote par membre).

Et pour avoir une chance de gagner le prix, n’oublies pas d’adhérer au CJN!

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Le concours est actuellement clôturé : nous sommes en train de faire le point sur vos nombreuses propositions, et organiserons le vote final très rapidement!

Enquête du SNIN sur le métier de néphrologue

snin2Le SNIN lance une enquête sur le métier de Néphrologue :

« La médecine évolue constamment et la néphrologie n’y échappe pas. Avoir une idée précise de l’activité de néphrologue en France en 2017 semble nécessaire afin de préparer les plus jeunes à leur futur métier. Vous pouvez nous aider en remplissant ce questionnaire qui vous prendra moins de 3 minutes « 

BJN # 50 «Défendons le ionogramme urinaire en réanimation»

Daily urinary creatinine predicts the weaning of renal replacement therapy in ICU acute kidney injury patients

Introduction

Plusieurs études ont souligné l’intérêt potentiel de la diurèse ou des indices urinaires afin d’évaluer la récupération rénale et prédire le sevrage de l’EER en réanimation. La cohorte BEST Kidney [1] soulignait que la diurèse, notamment  en l’absence de diurétiques, permettait de prédire le sevrage de l’épuration extra rénale. Une seconde étude, rétrospective, confirmait la performance de la diurèse : AUC ROC 0.86 ; IC95% [0.79-0.94], de l’urée urinaire et de l’excrétion d’urée quotidienne afin de prédire le sevrage de l’EER : AUC ROC 0.83 [IC95% 0.74-0.92] et 0.96 [IC95% 0.93-0.99]) [2].

L’étude résumée aujourd’hui a été réalisée afin d’identifier les facteurs prédictifs de sevrage de l’épuration extra-rénale (EER) en prenant en compte les indices urinaires.

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective, bi-centrique incluant des patients adultes, dont l’insuffisance rénale aiguë a nécessité le recours à une EER  et qui ne souffraient pas d’insuffisance rénale chronique sévère au préalable. Ils ont tous bénéficié d’une tentative de sevrage (arrêt de l’EER décidée par le clinicien et de durée supérieure à 72h) de l’épuration extra-rénale et ont survécu à la réanimation. Dans cette étude, seule la première tentative de sevrage était analysée et un sevrage réussi de l’EER était défini par un arrêt d’une durée supérieure ou égale à 15 jours. La performance des indices cliniques et biologiques (diurèse le jour de l’étude, urée urinaire, créatinine urinaire) était évaluée par la réalisation de courbes ROC, des sensibilités, des spécificités, des valeurs prédictives et index de Youden. L’indice le plus performant pour prédire le sevrage réussi était identifié à l’aide d’une régression logistique.

Résultats

438 patients étaient traités par épuration extra-rénale, 61 avaient une insuffisance rénale chronique sous-jacente, 125 avaient des critères de gravité autre et 198 sont décédés en réanimation. Au total, 54 patients ont été inclus avec une médiane d’âge de 64 ans, 67% étaient de sexe masculin, le score IGS2 médian était de 55 [IQR 39-69]. Sur les 54 patients inclus, 26 (48.1%) présentaient un sevrage de l’épuration extra-rénale réussi. Le critère le plus fiable afin de prédire un sevrage de l’épuration extra rénale était la créatinine urinaire des 24 heures. L’aire sous la courbe était acceptable le jour de l’arrêt de l’épuration extra-rénale (J0 ; AUC ROC 0.76 ; [IC95% 0.62-0.89]), et bon à 24 et 48h (AUC ROC 0.86 ; [IC95% 0.75-0.97]). Au seuil optimal (5.2mmol/24h), la créatinine urinaire des 24 heures à J1 avait une valeur prédictive positive et négative de 82% et 84% respectivement. La performance de la diurèse le jour du sevrage était faible (AUC ROC 0.66 ; [IC95% 0.51-0.80]).

BJN#50 - Figure

Conclusion

Cette étude suggère que la créatinine urinaire permet  de prédire le sevrage de l’épuration extra-rénale chez les patients de réanimation avec une bonne performance le jour de l’arrêt et le lendemain.

Les plus du papiers

  • Réponses concrètes applicables au quotidien

Les critiques

  • Etude rétrospective bi-centrique
  • Nombre de patients limité
  • Définition du sevrage et de la tentative de sevrage
  • Taille des intervalles de confiance large
  • Utilisation de diurétiques importante

Bibliographie

  1. Discontinuation of continuous renal replacement therapy: a post hoc analysis of a prospective multicenter observational study.
    Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al (2009)
    Crit Care Med 37:2576–2582. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a38241
  2. Daily urinary urea excretion to guide intermittent hemodialysis weaning in critically ill patients.
    Aniort J, Ait Hssain A, Pereira B, et al (2016)
    Crit Care Lond Engl 20:43. doi: 10.1186/s13054-016-1225-5

Merci à Côme Bureau (Interne de Néphrologie à Paris, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !