BJN # 50 «Défendons le ionogramme urinaire en réanimation»

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BJN # 50 «Défendons le ionogramme urinaire en réanimation»

Daily urinary creatinine predicts the weaning of renal replacement therapy in ICU acute kidney injury patients

Introduction

Plusieurs études ont souligné l’intérêt potentiel de la diurèse ou des indices urinaires afin d’évaluer la récupération rénale et prédire le sevrage de l’EER en réanimation. La cohorte BEST Kidney [1] soulignait que la diurèse, notamment  en l’absence de diurétiques, permettait de prédire le sevrage de l’épuration extra rénale. Une seconde étude, rétrospective, confirmait la performance de la diurèse : AUC ROC 0.86 ; IC95% [0.79-0.94], de l’urée urinaire et de l’excrétion d’urée quotidienne afin de prédire le sevrage de l’EER : AUC ROC 0.83 [IC95% 0.74-0.92] et 0.96 [IC95% 0.93-0.99]) [2].

L’étude résumée aujourd’hui a été réalisée afin d’identifier les facteurs prédictifs de sevrage de l’épuration extra-rénale (EER) en prenant en compte les indices urinaires.

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective, bi-centrique incluant des patients adultes, dont l’insuffisance rénale aiguë a nécessité le recours à une EER  et qui ne souffraient pas d’insuffisance rénale chronique sévère au préalable. Ils ont tous bénéficié d’une tentative de sevrage (arrêt de l’EER décidée par le clinicien et de durée supérieure à 72h) de l’épuration extra-rénale et ont survécu à la réanimation. Dans cette étude, seule la première tentative de sevrage était analysée et un sevrage réussi de l’EER était défini par un arrêt d’une durée supérieure ou égale à 15 jours. La performance des indices cliniques et biologiques (diurèse le jour de l’étude, urée urinaire, créatinine urinaire) était évaluée par la réalisation de courbes ROC, des sensibilités, des spécificités, des valeurs prédictives et index de Youden. L’indice le plus performant pour prédire le sevrage réussi était identifié à l’aide d’une régression logistique.

Résultats

438 patients étaient traités par épuration extra-rénale, 61 avaient une insuffisance rénale chronique sous-jacente, 125 avaient des critères de gravité autre et 198 sont décédés en réanimation. Au total, 54 patients ont été inclus avec une médiane d’âge de 64 ans, 67% étaient de sexe masculin, le score IGS2 médian était de 55 [IQR 39-69]. Sur les 54 patients inclus, 26 (48.1%) présentaient un sevrage de l’épuration extra-rénale réussi. Le critère le plus fiable afin de prédire un sevrage de l’épuration extra rénale était la créatinine urinaire des 24 heures. L’aire sous la courbe était acceptable le jour de l’arrêt de l’épuration extra-rénale (J0 ; AUC ROC 0.76 ; [IC95% 0.62-0.89]), et bon à 24 et 48h (AUC ROC 0.86 ; [IC95% 0.75-0.97]). Au seuil optimal (5.2mmol/24h), la créatinine urinaire des 24 heures à J1 avait une valeur prédictive positive et négative de 82% et 84% respectivement. La performance de la diurèse le jour du sevrage était faible (AUC ROC 0.66 ; [IC95% 0.51-0.80]).

BJN#50 - Figure

Conclusion

Cette étude suggère que la créatinine urinaire permet  de prédire le sevrage de l’épuration extra-rénale chez les patients de réanimation avec une bonne performance le jour de l’arrêt et le lendemain.

Les plus du papiers

  • Réponses concrètes applicables au quotidien

Les critiques

  • Etude rétrospective bi-centrique
  • Nombre de patients limité
  • Définition du sevrage et de la tentative de sevrage
  • Taille des intervalles de confiance large
  • Utilisation de diurétiques importante

Bibliographie

  1. Discontinuation of continuous renal replacement therapy: a post hoc analysis of a prospective multicenter observational study.
    Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al (2009)
    Crit Care Med 37:2576–2582. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a38241
  2. Daily urinary urea excretion to guide intermittent hemodialysis weaning in critically ill patients.
    Aniort J, Ait Hssain A, Pereira B, et al (2016)
    Crit Care Lond Engl 20:43. doi: 10.1186/s13054-016-1225-5

Merci à Côme Bureau (Interne de Néphrologie à Paris, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

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