BJN#193 – Corticoïdes pour les vascularites à ANCA : fin de partie ?
Cette BJN est rédigée en rapport avec la référence bibliographique suivante :
Jayne DRW, Merkel PA, Schall TJ, Bekker P; ADVOCATE Study Group. Avacopan for the Treatment of ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med. 2021 Feb 18;384(7):599-609.
Lien vers l’article : Avacopan for the Treatment of ANCA-Associated Vasculitis
Merci à Antoine Lanot, Néphrologue à Caen, membre du Comité Scientifique du CJN, pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !
Introduction
Le traitement des vascularites à ANCA repose sur un traitement d’induction qui comprend une corticothérapie et un traitement immunosuppresseur. Les complications du traitement et notamment de la corticothérapie prolongée sont maintenant une préoccupation majeure. L’importance du système du complément dans la physiopathologie des vascularites à ANCA a été souligné lors de travaux récents. L’avacopan est un nouveau médicament administré par voie orale qui bloque le récepteur du C5a (ou CD88). L’essai ADVOCATE comparait l’effet d’un traitement d’induction par avacopan à celui par une corticothérapie, associés dans les deux cas à un immunosuppresseur.
Patients/matériels et méthodes
Il s’agissait d’un essai randomisé contrôlé multicentrique en double aveugle, réalisé dans 143 centres dans le monde. Les patients recevaient 30 mg d’avacopan x 2 jour pendant 52 semaines et un placebo de corticoïde, ou de la prednisone à la dose initiale de 60 mg avec décroissance planifiée jusqu’à arrêt à 21 semaines et un placebo d’avacopan. Un immunosuppresseur était associé dans chaque groupe, pouvant être du cyclophosphamide PO ou IV relayé par de l’azathioprine à partir de la semaine 15, ou du rituximab.
Les patients inclus présentaient une granulomatose avec polyangéite (GPA) ou une polyangéite microscopique (PAM), avec présence d’anticorps anti-PR3 ou anti MPO. Il pouvait s’agir de poussées inaugurales ou de rechutes. Pour être inclus, les patients devaient avoir un DFGe supérieur à 15 ml/min/1,73m2, et une vascularite sévère définie par au moins un item majeur ou trois items mineurs ou les deux items rénaux : hématurie ou leucocyturie, selon l’échelle BVAS. Un traitement par cyclophosphamide ou rituximab était associé.
Deux critères de jugements étaient définis : la rémission clinique à la 26ème semaine (= score BVAS nul et l’arrêt de la corticothérapie depuis au moins 4 semaines), et la rémission soutenue (= rémission aux semaines 26 et 52 et l’arrêt de la corticothérapie depuis au moins 4 semaines).
Les analyses étaient effectuées en intention de traiter et il s’agissait d’un essai de non-infériorité puis de supériorité.
Résultats
Parmi les 331 patients randomisés, 166 patients ont été randomisés dans le bras expérimental et 165 dans le bras contrôle. Les patients étaient âgés en moyenne de 61 ans, et présentaient une atteinte rénale dans 81,2% des cas. Les ANCA étaient de type anti-PR3 dans 43 % des cas et de type anti-MPO 57 % des cas. Soixante-cinq pour cent des patients recevaient du rituximab, 31 % recevaient du cyclophosphamide IV et 4 % recevaient du cyclophosphamide PO.
La rémission à la semaine 26 était obtenue chez 120 (72,3 %) patients recevant de l’avacopan, et chez 115 (70,1 %) patients dans le groupe corticoïde (différence estimée 3,4 % ; IC95% -6 à 12,8 ; p < 0,001 pour la non-infériorité et p = 0,24 pour la supériorité).
La rémission à la semaine 52 était obtenue dans 109 (65,7 %) cas du groupe avacopan, et dans 90 (54,9 %) cas dans le groupe corticoïde (différence estimée 12,5 % ; IC95% 2,6 à 22,3 ; p < 0,001 pour la non-infériorité et p = 0,007 pour la supériorité).
Trente-sept pour cent des patients ont présenté des effets indésirables grave dans le groupe avacopan et 39 % dans le groupe corticoïdes.
Conclusion
Des patients atteint de vascularite à ANCA sévère requérant une induction par rituximab ou cyclophosphamide étaient inclus dans cet essai multicentrique randomisé en double aveugle. Comparé à la corticothérapie, l‘avacopan était non-inférieur pour le critère de rémission à 26 semaines, et il était même supérieur pour le critère de rémission à 52 semaines.
Les plus du papier
- Il s’agit d’une étude de très grande ampleur, avec un design statistique extrêmement rigoureux.
Les critiques
- Les patients avec atteintes rénales sévères ou ceux requérant des échanges plasmatiques étaient exclus de l’étude.
- L’étude était sponsorisée par ChemoCentryx, le laboratoire qui a développé l’avacopan.
