Bibliographie des Jeunes Néphrologues

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BJN#56 Echec précoce de la dialyse péritonéale: qui sont les patients à risque ?

Early failure in patients starting peritoneal dialysis: a competing
risks approach

Introduction

La survie en DP et en HD est équivalent pendant les 2 premières années du démarrage du traitement. Le dysfonctionnement du KT de DP reste une cause fréquente d’échec de DP, nécessitant un transfert rapide des patients en HD. Cette étude a pour objectif d’identifier les facteurs de risques de transfert précoce en HD chez les patients démarrant la DP.

Patients et méthodes

Tous les patients du RDPLF entre  janvier 2002 et décembre 2010 ont été inclus. La durée du traitement en DP avant le transfert en HD, les décès, les transplantations survenues pendant les premiers 6 mois on été analysés.

Résultats

Des 9675 patients évalués, 615 soit 6,3% ont été transférés en hémodialyse pendant les 6 premiers mois depuis le démarrage de la technique de DP. L’incidence cumulative de transfert en HD était de 6,6% à 6 mois. Les principales causes de transfert était les dysfonctionnements du  KT de DP ( 18.05%) et des raisons psychologiques (16.42%). En analyse multivariée, une transplantation avant le démarrage de la DP, le temps en HD et les péritonites était associés à une augmentation du risque de transfert en HD. La dimension du centre de dialyse était associé a une réduction du risque de transfert.

BJN 56

Discussion

Dans cette étude, les patients traités par hémodialyse avant le démarrage de la DP ainsi que les échecs de transplantation semblent être associés à un risque plus élevé d’échec précoce de DP. La réalisation d’un abord vasculaire préventif chez ces patients devrait être évaluée.

Merci à Salvatore Citarda (Néphrologue à Lyon, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN#55 Quand on détecte du donneur chez le receveur, ça chauffe…

Cell free DNA and active rejection in kidney allografts

Introduction

En transplantation cardiaque l’élévation de l’ADN circulant du donneur est associée à la survenue d’un rejet aigu du transplant. L’ADN circulant du donneur pourrait aussi permettre la surveillance du rejet aigu en transplantation rénale en absence de marqueurs non invasifs fiables et disponibles.

 

Patients/matériels et méthodes

Etude prospective observationnelle menée sur 384 patients transplantés rénaux, ayant eu une biopsie du greffon et un prélèvement sanguin. Etude menée sur un an dans 14 centres américains. Le taux d’ADN circulant du donneur est quantifié sur une plateforme de séquençage à haut débit. Les biopsies ont été lues et classées selon le Banff 2013.

 

Résultats

107 biopsies et prélèvements ont pu être analysés. 27 biopsies ont montré un rejet aigu humoral ou cellulaire. Le taux d’ADN du donneur circulant était significativement plus haut en cas de rejet aigu (1.6% versus 0.3%) et encore plus parlant lorsqu’il s’agissait d’un rejet aigu humoral (2.9% en moyenne, n=16) avec une aire sous la courbe de 0.87 pour la discrimination rejet aigu humoral versus autre. Le cut-off d’ADN circulant du donneur déterminé pour indiquer la probabilité de rejet aigu est >1%.

BJN#55 - Figure

 

Conclusion

Les plus du papier : il s’agit d’un marqueur innovant et non invasif

Les critiques : Les auteurs préconisent un suivi mensuel du taux circulant d’ADN du donneur ce qui est coûteux et nécessite une plateforme adaptée. De plus cette recherche n’est pas standardisée à l’heure actuelle.

Merci à Clothilde Muller (Néphrologue à Strasbourg, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 54 Du nouveau dans le traitement des rejets chroniques ?

Assessment of Tocilizumab (Anti-Interleukin-6 Receptor Monoclonal) as a Potential Treatment for Chronic Antibody-Mediated Rejection and Transplant Glomerulopathy in HLA-Sensitized Renal Allograft Recipients

Introduction

Augmenter la survie des greffons après transplantation rénale est un enjeu majeur. Le développement d’anticorps dirigés contre le donneur (DSA) conduit à un rejet chronique médié par les anticorps et à des lésions de doubles contours, responsables de la majorité des pertes de greffons aux Etats-Unis et en Europe. Cela réduit la qualité et la durée de vie des patients et augmente leur coût. Il n’existe pas à ce jour de traitements approuvés pour ces rejets chroniques. Les données suggèrent que la cytokine pro-inflammatoire interleukine 6 (IL-6) peut jouer un rôle important dans la génération de DSA et la survenue de rejet chronique médié par les anticorps. L’objectif de cette étude était donc d’étudier un traitement visant à bloquer le récepteur à l’IL6 (Tocilizumab) comme traitement du rejet chronique médié par les anticorps.

Patients/matériels et méthodes

Dans cette étude, les auteurs ont inclus 36 patients transplantés rénaux ayant un rejet chronique médié par les anticorps et pour certains des lésions de doubles contours et ayant eu un échec du traitement standard incluant des IVIg, du rituximab et/ou des échanges plamastiques. Les patients ont reçu un traitement de sauvetage avec du Tocilizumab en perfusions mensuelles.

 Résultats

Les patients traités par Tocilizumab ont démontré une bonne survie du greffon et du patient (80% et 91% à 6 ans, respectivement). Des réductions significatives des DSA et une stabilisation de la fonction rénale ont été observées à 2 ans. Aucun effet indésirable significatif ou aucun événement indésirable grave n’a été observé. L’étude de biopsies avant et après traitement ont montré une réduction de l’inflammation micro vasculaire (g+ptc de la classification de Banff) (p=0.0175), une diminution du marquage C4d (p=0.0318), ainsi qu’une stabilisation des lésions de doubles contours et de fibrose interstitielle et d’atrophie tubulaire.

BJN 54

Conclusion

Ainsi, le Tocilizumab fournit de bons résultats à long terme pour les patients atteints de rejet chronique médiés par les anticorps et de doubles contours, en particulier par rapport aux traitements historiques publiés. L’inhibition de la voie du récepteur de l’IL-6-IL-6 peut représenter une nouvelle approche pour stabiliser la fonction rénale et prolonger la vie des patients.

Les plus du papier

Il s’agit d’une des premières études démontrant un effet positif d’un traitement sur les rejets chroniques médiés par les anticorps.

Les critiques

L’étude est limitée par le petit effectif (n=36). Mais il s’agit d’une étude pilote et une nouvelle étude avec un plus grand nombre de patients est en cours.

Enfin il n’y a pas de groupe contrôle de patients ayant eu un rejet chronique médié par anticorps, ayant eu un échec du traitement standard et n’ayant pas reçu de Tocilizumab. Cependant la survie des greffons en comparaison aux données publiées est au-dessus de la moyenne ce qui est très encourageant.

Merci à Olivier Aubert (Néphrologue HEGP, Paris, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 53 Etude des trajectoires de DFG ou quand le chemin est aussi important que la destination finale

Identifying subgroups of renal function trajectories

 

Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est un des critères d’évaluation d’un grand nombre d’études en néphrologie. Outre les problèmes posés par l’estimation précise du DFG, nombre d’étude utilisent des critères tels que la réduction de 50% du DFG ou l’initiation d’un traitement de suppléance ou étudient la pente de décroissance du DFG. Ces méthodes sont simples mais entrainent une perte majeure d’information car elles ne prennent pas en compte l’évolution réelle du DFG au court du temps ou considèrent cette évolution comme linéaire, ce qui n’est souvent pas le cas.

Dans cet article les auteurs présentent l’utilisation de modèles linéaires mixtes à classes latentes (LCMM) permettant de définir différentes trajectoires de DFG basé sur les données de 1967 patients présentant une maladie rénale chronique stade 1 à 5 inclus dans la cohorte NephroTest.

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La comparaison des caractéristiques cliniques des patients entre les différentes classes permet de définir le profil des patients associés aux trajectoires de DFG. Si les résultats peuvent sembler souvent cliniquement évidents (par exemple plus de glomérulopathies dans le groupe de patients avec déclin rapide de DFG), cette approche a l’intérêt d’évaluer de façon plus appropriée l’évolution du DFG, de pouvoir mettre en évidence et étudier des sous-groupes particuliers de patients et in fine de pouvoir proposer des stratégies de traitements/préventions mieux adaptées.

 

Merci à Julien Hogan (Néphrologue à Paris, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 52 La prise de poids interdialytique revisitée

Revisiting Interdialytic Weight Gain and Mortality Association With Serum Albumin Interactions: The Japanese Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study

Introduction

La prise de poids inter dialytique est un élément déterminant dans la prise en charge des patients hémodialysés chroniques qui est mesuré à chaque séance. Plus celle-ci est élevée, plus l’ultrafiltration en dialyse devra être importante, conduisant non seulement à un risque d’instabilité hémodynamique, mais aussi à une rigidité artérielle et une hypertrophie ventriculaire gauche.

Pour réduire la prise de poids inter dialytique, les recommandations proposent le maintien de la diurèse résiduelle, l’éducation sur le régime alimentaire pauvre en sodium et en boissons. La Société Japonaise de Dialyse propose de viser une prise de poids <6% du poids corporel sur la base d’étude associant prise de poids inter dialytique élevée et surmortalité (1).

Dans cette étude Japonaise, les auteurs proposent d’analyser le lien entre prise de poids inter dialytique et mortalité en stratifiant selon l’état nutritionnel du patient défini par le taux d’albumine.

Patients/matériels et méthodes

Etude de cohorte prospective à partir des données J-DOPPS (Japanese DOPPS) de 1999 à 2011

Résultats

8661 patients hémodialysés ont été inclus dans l’analyse. L’âge moyen était de 62.0 ans et 35% des patients étaient hémodialysés depuis plus de 7 ans. 7832 (91%) patients avaient une prise de poids inter dialytique <6% et 5023 patients (58%) avaient un taux d’albumine <38g/L. Durant le suivi, 811 patients sont décédés, ce qui correspond à un taux de 4.99 décès pour 100 personnes-années.

Le taux plasmatique d’albumine modifiait l’association entre la prise de poids inter dialytique et la survie. Parmi les patients avec un taux d’albumine <38g/L, ceux qui avaient la prise de poids inter dialytique la plus basse (<2%) avaient un risque plus élevé de mortalité (HR=1.89 [1.50-2.39]) comparé à ceux qui avaient une prise de poids inter dialytique entre 3 et 4% (ref.). En revanche, chez les patients avec un taux d’albumine ≥38g/L, c’est le groupe des patients qui avait a prise de poids inter dialytique la plus élevée (≥7%) qui avaient une mortalité plus forte (HR=2.74 (1.49-50.5]).

BJN52 - S Bataille - Fig1

Conclusion

L’association entre prise de poids inter dialytique et mortalité décrit une courbe en J dans laquelle la prise de poids inter dialytique élevée est associée à une surmortalité. Cette association est influencée par l’état nutritionnel. Chez les patients dénutris, la faible prise de poids inter dialytique est associée à un risque de mortalité élevé, mais pas la prise de poids élevée.

Les plus du papiers

Il s’agit d’une étude originale incluant un grand nombre de patients et dont les résultats modifient notablement la prise en charge des patients : il n’y a pas de surmortalité lors de prise de poids inter dialytique importante chez des patients dénutris, donc pas de raison de restreindre leurs apports alimentaires !

Les critiques

Il ne s’agit que d’une étude d’association qui n’apporte donc pas de preuve formelle de causalité entre la prise de poids inter dialytique et la mortalité. L’étude Japonaise n’est peut-être pas transposable aux patients Européens dont les caractéristiques et la survie en dialyse est différente.

Merci à Stanislas Bataille (Néphrologue à la clinique Bouchard à Marseille, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 51 Transplanter sans corticoïdes, c’est possible?

Rabbit-ATG or basiliximab induction for rapid steroid withdrawal after renal transplantation (Harmony): an open-label, multicentre, randomised controlled trial

Introduction

Le traitement immunosuppresseur lors d’une transplantation rénale se compose classiquement d’une induction puis d’une tri-thérapie incluant des corticoïdes. Or il est bien connu que la corticothérapie a long terme a beaucoup d’effets indésirables, avec une augmentation de la morbi-mortalité.

 

Patients/matériels et méthodes

C’est une étude multicentrique (21 centres allemands), ouverte, randomisée, contrôlée.

Les patients transpantés rénaux ont été répartis en 3 groupes:

– Groupe A, recevant du Basiliximab avec une faible dose de Tacrolimus, du MMF et des corticoïdes

– Groupe B, recevant du Basiliximab avec une faible dose de Tacrolimus, du MMF avec arrêt des corticoïdes à J8

– Groupe C, recevant des ATG de lapin avec une faible dose de Tacrolimus, du MMF avec arrêt des corticoïdes à J8

 

Les critères d’inclusion :

– âgés de 18 à 75 ans,

– risque immunologique faible,

– recevant un seul rein, ABO compatible

– greffe donneur vivant ou décédé,

– 1ère greffe ou 2ème greffe si la perte du greffon n’st pas due à un rejet aigu dans la première année de greffe

Critères d’exclusion :

– DSA pré greffe,

– bi-greffe

– PRA (panel-reactive antibody) > 30%

– femmes enceintes ou allaitantes

Le critère d’évaluation primaire était le rejet aigu prouvé par une biopsie (RAPB) à 12 mois.

Les critères secondaires étaient la survenue de diabète, la survie du greffon et du patient, la fonction rénale à 1 an, la survenue de cancer et d’infection.

 

Résultats

615 patients ont été randomisés entre Août 2008 et Novembre 2013 (206 dans le groupe A, 189 dans le groupe B et 192 dans le groupe C).

Critère principal:

Le nombre de RPAB était similaire dans les 3 groupes (11·2% dans le groupe A, 10·6% dans le groupe B et 9·9%  dans le groupe C; A versus C: p=0·75, B versus C p=0·87), ainsi que la sévérité du rejet.

BJN51 - Figure 1

Critères secondaires :

–  l’incidence de diabète post-transplantation était de 39% pour le groupe A, 24% pour le groupe B et 23% pour le groupe C (p =  étaient 0·0004).

– survie du patient et du greffon sans différence à 12 mois

– pas de différence d’incidence de cancer ou d’infection

 

Conclusion

  • Pas de différence de fonction rénale et de RAPB avec ou sans corticoïdes chez les patient à faible risque immunologique
  • Pas de différence de fonction rénale et de rejet entre anti-IL2-R et ATG chez les patient à faible risque immunologique
  • Moins de diabète dans les groupes sans corticoïdes (B et C)
  • Plus d’anémie dans les groupes sans corticoïdes (B et C)

 

Les plus du papier

  • Etude prospective comparant l’arrêt précoce des corticoïdes au maintien des corticoïdes à 1 an.
  • Protocole à faible risque immunologique chez des patients caucasiens: ATG ou Simulect, Tacro faible dose, MMF sans corticoïdes semble être sûr, sous réserve d’un recul d’un an uniquement.
  • Suivi des patients en cours pour connaitre la fonction rénale à 5 ans.

 

Les critiques

  • Pas de biopsie protocolaire donc possible sous-estimation du nombre de rejet
  • Pas de comparaison des groupes A avec B
  • Les patients du groupe C ont reçu moins d’ATG que prévu (4.6 mg/kg au lieu de 6 mg/kg) ce qui peut avoir minimisé l’effet des ATG concernant la survenue de rejet.
  • La durée de l’étude peut également avoir minimisé les différences en terme de fonction rénale vu que l’on n’a pas d’information sur la fonction à 5 ans.

Pas de différence de survie car recul d’un an uniquement

 

Merci à Betoul Schvartz (CCA à Reims, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 50 «Défendons le ionogramme urinaire en réanimation»

Daily urinary creatinine predicts the weaning of renal replacement therapy in ICU acute kidney injury patients

Introduction

Plusieurs études ont souligné l’intérêt potentiel de la diurèse ou des indices urinaires afin d’évaluer la récupération rénale et prédire le sevrage de l’EER en réanimation. La cohorte BEST Kidney [1] soulignait que la diurèse, notamment  en l’absence de diurétiques, permettait de prédire le sevrage de l’épuration extra rénale. Une seconde étude, rétrospective, confirmait la performance de la diurèse : AUC ROC 0.86 ; IC95% [0.79-0.94], de l’urée urinaire et de l’excrétion d’urée quotidienne afin de prédire le sevrage de l’EER : AUC ROC 0.83 [IC95% 0.74-0.92] et 0.96 [IC95% 0.93-0.99]) [2].

L’étude résumée aujourd’hui a été réalisée afin d’identifier les facteurs prédictifs de sevrage de l’épuration extra-rénale (EER) en prenant en compte les indices urinaires.

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective, bi-centrique incluant des patients adultes, dont l’insuffisance rénale aiguë a nécessité le recours à une EER  et qui ne souffraient pas d’insuffisance rénale chronique sévère au préalable. Ils ont tous bénéficié d’une tentative de sevrage (arrêt de l’EER décidée par le clinicien et de durée supérieure à 72h) de l’épuration extra-rénale et ont survécu à la réanimation. Dans cette étude, seule la première tentative de sevrage était analysée et un sevrage réussi de l’EER était défini par un arrêt d’une durée supérieure ou égale à 15 jours. La performance des indices cliniques et biologiques (diurèse le jour de l’étude, urée urinaire, créatinine urinaire) était évaluée par la réalisation de courbes ROC, des sensibilités, des spécificités, des valeurs prédictives et index de Youden. L’indice le plus performant pour prédire le sevrage réussi était identifié à l’aide d’une régression logistique.

Résultats

438 patients étaient traités par épuration extra-rénale, 61 avaient une insuffisance rénale chronique sous-jacente, 125 avaient des critères de gravité autre et 198 sont décédés en réanimation. Au total, 54 patients ont été inclus avec une médiane d’âge de 64 ans, 67% étaient de sexe masculin, le score IGS2 médian était de 55 [IQR 39-69]. Sur les 54 patients inclus, 26 (48.1%) présentaient un sevrage de l’épuration extra-rénale réussi. Le critère le plus fiable afin de prédire un sevrage de l’épuration extra rénale était la créatinine urinaire des 24 heures. L’aire sous la courbe était acceptable le jour de l’arrêt de l’épuration extra-rénale (J0 ; AUC ROC 0.76 ; [IC95% 0.62-0.89]), et bon à 24 et 48h (AUC ROC 0.86 ; [IC95% 0.75-0.97]). Au seuil optimal (5.2mmol/24h), la créatinine urinaire des 24 heures à J1 avait une valeur prédictive positive et négative de 82% et 84% respectivement. La performance de la diurèse le jour du sevrage était faible (AUC ROC 0.66 ; [IC95% 0.51-0.80]).

BJN#50 - Figure

Conclusion

Cette étude suggère que la créatinine urinaire permet  de prédire le sevrage de l’épuration extra-rénale chez les patients de réanimation avec une bonne performance le jour de l’arrêt et le lendemain.

Les plus du papiers

  • Réponses concrètes applicables au quotidien

Les critiques

  • Etude rétrospective bi-centrique
  • Nombre de patients limité
  • Définition du sevrage et de la tentative de sevrage
  • Taille des intervalles de confiance large
  • Utilisation de diurétiques importante

Bibliographie

  1. Discontinuation of continuous renal replacement therapy: a post hoc analysis of a prospective multicenter observational study.
    Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al (2009)
    Crit Care Med 37:2576–2582. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a38241
  2. Daily urinary urea excretion to guide intermittent hemodialysis weaning in critically ill patients.
    Aniort J, Ait Hssain A, Pereira B, et al (2016)
    Crit Care Lond Engl 20:43. doi: 10.1186/s13054-016-1225-5

Merci à Côme Bureau (Interne de Néphrologie à Paris, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 49 L’HDF nocturne un jour sur deux : A plein régime!

Eight-Year Experience with Nocturnal, Every-Other-Day, Online Haemodiafiltration

Introduction

La survie des patients traités par hémodialyse 3 fois 4 heures par semaine est mauvaise. De nouvelles modalités  doivent donc être déterminées afin d’améliorer leur survie tout en leur permettant d’être insérés socialement. L’HDF longue nocturne, 1 séance de 7h à 8h tous les 2 jours, pourrait permettre d’associer l’augmentation du temps de dialyse, la suppression des intervalles de 3 jours, les bénéfices épuratifs de l’HDF en ligne post-dilution (OL-HDF) et de favoriser la vie privée. Les auteurs rapportent leur expérience sur 8 ans de la pratique de l’OL-HDF nocturne, 1 jour sur 2.

 

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle monocentrique rétrospective. Les patients étaient traités par OL-HDF nocturne tous les 2 jours, 3 mois minimum après l’initiation de l’épuration extrarénale. Les modalités techniques (HDF-post, FX 60 ou 80, générateur 4008 ou 5008, Qb 350- 400ml/min, Qd 600-800ml/min, Qsubst 80-120ml/min), les alarmes et la surveillance n’étaient pas différentes des séances de journée, en dehors de la présence d’une infirmière pour 5 patients. Du phosphore a été ajouté dans les concentrés acides afin de limiter la survenue d’hypophosphorémie en cours de séance de dialyse Des bilans biologiques ont été réalisés tous les 3 mois.

 

Résultats

57 patients (40 hommes et 17 femmes) âgés en moyenne de 48,8 ans, dont la plupart (63%) travaillait, ont été inclus. Du fait de l’accession à la greffe, la majorité des patients ont été suivis pendant un an (50 patients – 88%) ou 2 ans (32 patients – 56%), seuls 9 patients (16%) ont été traités pendant plus de 4 ans. Les résultats sont donc présentés pour la plupart à 2 ans.

BJN#49 - Figure

Les paramètres d’épuration sont excellent (Kt en ligne 110.2L, Volume convectifs 46.6L,), les données nutritionnelles s’améliorent (poids sec augmentant de 3kg), la dose d’EPO de même  que l’index de résistance à l’EPO diminuent presque de moitié, la phosphatémie avant dialyse diminue permettant l’arrêt des chélateurs du phosphore pour 96% des patients à 1 an et nécessite l’ajout de phosphore dans les bains de dialyse pour les ¾ à 2 ans. La tension artérielle se normalise (¼ de comprimé / jour en moyenne).

Plus de 25200 séances ont été réalisées et seules 115 ont été émaillées d’un incident nécessitant une intervention médicale, principalement pour des problèmes infectieux ou d’abord vasculaire. 62 hospitalisations pour un total de 249 jours d’hospitalisation soit 0.44 hospitalisation/patient/année sont intervenues, majoritairement pour des problèmes infectieux (30.6%) et de dysfonction d’abord vasculaire (24.2%).

 

Conclusion

L’HDF-OL nocturne réalisée 1 jour sur 2 est une technique très efficace (amélioration des paramètres d’épuration, du contrôle de la tension artérielle et de l’hyperphosphorémie) et sûre (peu d’incident ou d’hospitalisation) qui permet de poursuivre une activité professionnelle avant la réalisation du projet de transplantation rénale.

 

Les plus du papiers

Il s’agit d’une cohorte importante, mettant en évidence la faisabilité de la technique et son intérêt pour des patients jeunes en attente de transplantation rénale. Il s’agit aussi d’une des premières descriptions de l’utilisation de l’HDF-OL à haut volume convectif sur des durées prolongées sans mise en évidence de complication spécifique.

 

Les critiques

Cette étude n’est pas contrôlée et le délai de suivi moyen ne permet pas de mettre en évidence de gain de survie/morbidité. Les complications spécifiques à la technique d’HDF, en particulier carentielles (vitamine C, oligoéléments) ne sont pas rapportées alors que la dose de dialyse importante reçue peut le faire craindre. La description des accidents de déconnection n’est pas bien décrite, ni les moyens de prévention alors qu’il s’agit d’une des complications redoutée en dialyse de nuit. Enfin, l’utilisation de locaux adaptés, de report d’alarmes, de chambres individuelles permettrait d’améliorer le confort des patients.

Merci à Thibault Dolley-Hitze (Néphrologue à l’AUB santé à Saint-Malo, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 48 Les élèves dépassent-ils les maitres?

Physician age and outcomes in elderly patients in hospital in the US : observational study

La relation entre l’âge des praticiens et la prise en charge des patients a peu été étudiée. Il semble logique que l’expérience et les compétences acquises au fil des années augmentent la qualité des soins prodigués par les médecins les plus âgés. Cependant, il a déjà été mis en évidence que les praticiens plus âgés pouvaient être moins performants du fait d’un déclin de leurs connaissances, d’une moindre adhésion aux programmes de formation, aux procédures standardisées privilégiant un savoir plus empirique.

L’objectif primaire de cette étude est de rechercher s’il existe une association entre l’âge des praticiens et la mortalité à 30 jours de patients hospitalisés de plus de 65 ans.

Patients/matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle américaine ayant inclus de manière aléatoire un échantillon de 20% des patients de plus de 65 ans avec une prise en charge Medicare, hospitalisés entre le 1 er janvier 2011 et le 30 novembre 2014. Le médecin responsable du patient est généralement celui présent à l’admission qui est aussi le plus gros prescripteur « Highest spending pratician ».

Les praticiens sont hospitaliers, internistes ou des « hospitalists ». Il s’agit d’une spécialité créée dans les années 90 formant des médecins généralistes hospitaliers dont le travail est organisé par garde et dont certains peuvent avoir des surspécialités (maladies infectieuses, néphrologie par exemple).

Le critère principal est la mortalité à 30 jours. Les critères secondaires sont : taux de réadmission dans les 30 jours après sortie et le cout des soins.

Résultats :

L’analyse a porté sur 736537 admissions et 18854 praticiens. Les variables ont été ajustées sur les caractéristiques des patients, des praticiens et des hôpitaux afin de comparer la mortalité au sein d’un même établissement en fonction de l’âge du médecin.

BJN48 - fig1

La mortalité globale à 30 jours sur les 736537 admissions était de 11.1%.

BJN48 - fig2

Conclusion :

Au sein d’un même hôpital, les patients traités par les médecins les plus vieux ont une mortalité plus élevée que ceux pris en charge par les plus jeunes malgré des groupes de patients comparables. Cette association n’est pas retrouvée quand on s’intéresse aux praticiens qui voient un grand volume de patients. Il n’a pas été retrouvé d’association significative entre l’âge des praticiens et le taux de réadmission ni avec le cout des soins.

Les plus du papiers

  • L’effectif important
  • Thème peu abordé : base de travail pour une réflexion sur les modalités de la formation médicale continue (plus régulière ? plus ciblée ?), l’organisation des services, répartition des patients
  • Pas de vrai antagonisme « Jeunes vs Vieux » vu que l’association disparait avec le volume de malades, ce qui va dans le sens du bénéfice attendu d’une plus grande expérience (quantifiée en années, en patients, en formation continue ?)
  • Effet bénéfique de la création de la médecine générale intra-hospitalière aux USA

Les critiques

  • Impossible de distinguer l’effet d’un éventuel déclin de performance clinique ou plutôt manque d’actualisation des compétences et la différence de formation avec la spécialité « hospitalist » apparue récemment
  • Difficile à transposer en France avec un circuit, une organisation des soins différents et une spécialité « hospitalist » qui n’a pas son équivalent
  • Pas de prise en compte de l’environnement paramédical, d’autres publications ont mis en évidence son impact sur la mortalité indépendamment de la qualification des médecins (toujours aux USA)

Merci à Aldjia Hocine (Néphrologue à la clinique Edouard Rist à Paris, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !

BJN # 47 Et le NICOTAMIDE en dialyse?

Efficacy and safety of nicotinamide in hemodialysis patients: the NICOREN study

L’hyperphosphatémie est une complication habituelle de l’insuffisance rénale chronique stade 5

Le contrôle de l’hyperphosphatémie reste un challenge malgré les différentes stratégies à notre disposition (régime, chélateurs, stratégies de dialyse)

Le NICOTINAMIDE (NAM) qui est un dérivé amide de la vitamine B3 inhibe le co-transporteur sodium/phosphate dans le tubule rénal proximal et dans les intestins, il peut donc faire diminuer l’hyperphosphatémie.

Le premier objectif de cette étude était d’évaluer la non-infériorité de NAM comparé au SEVELAMER (SEV) sur le contrôle de l’hyperphosphatémie, et les objectifs secondaires étaientt d’évaluer les effets de NAM sur le métabolisme osseux et sur sa sécurité.

C’est une étude multi centrique, randomisée, prospective, comparative avec des groupes parallèles chez des patients en hémodialyse chronique.

Les patients doivent avoir un arrêt de tout chélateur de phosphore. Seuls les patients avec une phosphatémie ≥à 1.6 mmol/l sont inclus et randomisés. Un groupe reçoit du NAM (0.5 à2 g par jour) et le deuxième groupe reçoit du SEVELAMER (3.2 à 9.6 g par jour). Des conseils nutritionnels leur sont donnés en début d’étude et il leur est demandé de ne pas modifier leur traitement par 25 OH vitamine D et les chélateurs calciques. Aucun patient n’est sous vitamine D active ou sous calcimimétique.

Les patients étaient suivis pendant 24 semaines

100 patients ont été inclus de janvier 2010 à juillet 2014 avec une fin de l’étude en janvier 2015. (NAM : n =49 et SEV : n = 51 et 73 patients ont été à la fin de l’étude)

Les caractéristiques de base des patients n’étaient pas différentes ainsi que les paramètres biochimiques.

A 24 semaines le nombre de comprimés pris dans chaque groupe diffère : NAM : 2.6 cp et SEV : 10.8 cp

La baisse moyenne de la phosphatémie est de 0.40 mmol/l dans le groupe SEV et de 0.25 mmol/l dans le groupe NAM.

Malheureusement le critère de non infériorité n’a pas été démontré car la différence entre les 2 traitements était de 0.35 mmol/l alors qu’ils avaient calculé comme différence maximale 0.20 mmol/l. Ces résultats étaient les même dans l’analyse en intention de traiter.

En ce qui concerne les effets secondaires : il y a eu plus d’effets secondaires dans le groupe NAM que dans le groupe SEV (ratio de 1.6). Les symptômes digestifs étaient au premier plan dans les 2 groupes. Dans le groupe NAM un des effets courants est une thrombocytopénie (le nadir était entre 4 et 8 sem de traitement) cédant rapidement à l’arrêt du traitement.

Il existe une accumulation plus importante de 2 PY dans le groupe NAM que dans le groupe SEV à la fin de l’étude ceci pouvant expliquer le nombre d’effets secondaires plus importants (figure)

BJN#47

En ce qui concerne les marqueurs biochimiques les 2 groupes diffèrent en ce qui concerne le cholestérol à la fin de l’étude, le FGF 23 et α-Khloto.

En conclusion : la non infériorité de NAM comparée au SEV sur la phopshatémie n’a pas pu être démontrée.

De plus les effets secondaires sont plus importants dans le groupe NAM probablement du fait des taux très élevés de 2 PY.

Ce papier nous présente une nouvelle façon de traiter l’hyperphosphatémie chez nos patients dialysés avec moins de comprimés et moins onéreux. Pour le moment ce traitement n’a pas l’AMM dans cette indication mais cela reste une piste.

Malheureusement ils ont dû stopper l’étude plus rapidement que prévu, ils ont donc pu randomiser beaucoup moins de patients ce qui fait perdre de la puissance à cette étude

Merci à Céline Nodimar (Néphrologue à l’AURAD Bordeaux, Comité Scientifique du CJN) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !