BJN #29 : Quel Timing pour la dialyse en réanimation ?

Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit

Une question : la dialyse en réanimation doit-elle être précoce ou tardive?

Il n’y a encore aucun consensus sur le délai d’initiation de la dialyse dans l’insuffisance rénale aigue.

• étude française multicentrique(31 centres)
• randomisée sans aveugle
• parue dans le NEJM
• compare la dialyse précoce versus la dialyse tardivedans l’insuffisance rénale aigue
• patients inclus (620 patients)
  • Acute Kidney Injury (AKI) sévère : stade 3 KDIGO
  • ventilation mécanique et/ou d’une administration de vasopresseurs(noradrénaline ou adrénaline)
• exclus
  • insuffisance rénale chronique (Cl Créât < 30 ml/min) avant l’admission
  • critères de dialyse en urgence  (Urée > 112 mg/dL, Hyperkaliémie > 6 mmol/L, Acidose avec pH < 7,15, OAP avec hypoxémie nécessitant > 5L O2 ou FiO2 > 50 %)
• Caractéristiques :
  • score SOFA moyen à l’admission était de 11
  • 85 % des patients étaient ventilés mécaniquement
  • 85 % avaient des vasopresseurs
  • 65 % étaient en choc septique
• randomisés en 2 groupes
  • Dialyse précoce : dans les 6haprès le diagnostic d’AKI KDIGO 3
  • Dialyse tardive :
    • si critères d’urgence(Urée > 112 mg/dL, Hyperkaliémie > 6 mmol/L, Acidose avec pH < 7,15, OAP avec hypoxémie nécessitant > 5L O2 ou FiO2 > 50 %)
    • si anurie/oligurie pendant > 72haprès randomisation
  • Critère de jugement principal : survie à 60 jours: aucune différence entre dialyse précoce et dialyse tardive

• Pas de différence concernant les critères secondaires
  • mortalité à 28 jours
  • durée d’hospitalisation en réanimation et à l’hôpital
  • nombre de patients encore dialysés à 28 jours et 60 jours
  • patients du groupe dialyse précoce : significativement plus d’infections liées aux cathéters centraux (10 % VS 5%, p =0,03)
• Analyses
  • 50 % des patients ont eu de l’hémodialyse intermittente
  • 85 % des patients étaient sous vasopresseurs
  • 50 % des patients dans le groupe dialyse tardive n’ont pas reçu de dialyse
  • chez des patients graves de réanimation il n’y a donc probablement pas de différence entre débuter une dialyse dès le stade KDIGO 3 ou débuter si uniquement critères d’urgence et/ou non amélioration de la diurèseaprès les autres thérapeutiques

Même si cette étude est négative et bien menée, les critères d’inclusion (et non-inclusion) sont probablement plus éloignés de la vie réelle : l’étude ici compare plutôt la dialyse tardive vs. la dialyse très tardive dans une population particulièrement grave (85 % de vasopresseurs).

Le futur : IDEAL-ICU : étude multicentrique française  sur la dialyse précoce versus tardive dans la phase initiale du choc septique.

Merci à Come Bureau (Interne Néphrologie HEGP) pour cette synthèse bibliographique. Vous aussi, n’hésitez pas à nous envoyer vos lectures !