BJN #283 : HDI vs HDC : round 2 -> et l’HDI CRAK(I) ?

Bonjour à tous,

Dr Sofiane Salhi, néphrologue membre du CS, nous propose cette BJN en lien avec l’article Intermittent or Continuous Renal-Replacement Therapy in Acutde Kidney Injury publié par Gaudry et al dans le NEJM en octobre 2026, merci pour ce résumé !

INTRODUCTION

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est un problème majeur de santé publique, associée à une augmentation de la mortalité, à une prolongation de la durée d’hospitalisation et à un risque accru de maladie rénale chronique à distance de l’épisode aigu.

En soins critiques, l’hémodialyse intermittente (HDI) et les techniques d’épuration extrarénale continues (hémodialyse, hémofiltration ou hémodiafiltration – regroupées ici sous le terme HDC) sont toutes deux utilisées. Le choix de la modalité dépend notamment de l’état neurologique, des objectifs d’épuration et des habitudes des centres. Les premières études comparatives, souvent de faible effectif, n’ont pas permis d’établir clairement la supériorité d’une technique. L’essai randomisé de Mehta et al. (Kidney International, 2001) avait notamment rapporté des résultats défavorables à l’épuration continue, mais son interprétation était limitée par des déséquilibres initiaux entre les groupes (patients plus graves dans le groupe HDC). Depuis, peu d’essais randomisés ont directement comparé les deux modalités. Des analyses secondaires d’essais portant initialement sur le moment optimal d’initiation de l’épuration extrarénale, notamment AKIKI, IDEAL-ICU et STARRT-AKI, ont rapporté des résultats discordants. Ces analyses restent toutefois exposées au biais d’indication, les patients les plus instables étant davantage susceptibles de recevoir une technique continue.

 

HYPOTHESE

L’HDI est non inférieure à l’HDC chez les patients admis en soins critiques, concernant la survenue d’événements majeurs rénaux à J90 (major adverse kidney events at day 90, MAKE-90).

 

METHODES

Il s’agit d’une étude multicentrique, randomisée, contrôlée, de non-infériorité, ouvert, 38 centres français.

Critères inclusion : > 18 ans, ventilation mécanique et/ou catécholamines, IRA sévère avec critères de dialyse

Critère exclusion : situations dans lesquelles une modalité était privilégiée pour une indication spécifique, notamment certaines lésions cérébrales ou intoxications médicamenteuses.

Randomisation stratifiée sur le centre – la dose de catécholamines – le remplissage intravasculaire à la phase initiale

La randomisation était stratifiée sur le centre, la dose de catécholamines et le remplissage intravasculaire initial. La modalité assignée était maintenue de J0 à J3. Les changements de technique étaient ensuite autorisés à partir de J4.

Le critère principal était le MAKE-90, critère composite évalué à J90 associant : la mortalité toutes causes, la dépendance à l’épuration extrarénale, une créatininémie supérieure de plus de 25 % à sa valeur de référence.

L’hypothèse de non-infériorité reposait sur une marge préspécifiée de 7,5 points de pourcentage pour la différence absolue de risque.

 

RESULTATS

Entre 2023 et 2025, l’analyse en intention de traiter a étudié 535 patients (260 dans le groupe intermittent et 275 dans le groupe continu).

Les patients étaient majoritairement des hommes, avec un âge moyen d’environ 65 ans. Les principales situations cliniques rapportées comprenaient le choc septique (46 %) et le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA ; 45 %). À l’inclusion, 80 % des patients recevaient des catécholamines et 81 % étaient sous ventilation mécanique.

La dialyse était initiée lors d’une hyperkaliémie (30%), une acidose métabolique (36%), une oligo-anurie depuis > 3 jours (40%) ou une niveau urée (> 40 mmol/L) (37%). Plusieurs indications pouvaient coexister chez un même patient.

Le critère de jugement principal retrouvait un MAKE-90 à 78,1 % dans le groupe HDI vs 71,6% dans le groupe HDC montrant une différence absolue ajustée du MAKE-90 de +6,28 points en défaveur de l’HDI (IC 95 % : −1,22 à +13,79), la borne supérieure de l’IC dépasse la marge de non-infériorité préspécifiée de 7,5 points. Ce résultat ne démontre pas pour autant la supériorité de l’HDC sur le critère composite MAKE-90. Aucune différence significative n’a été rapportée concernant la dépendance à l’épuration extrarénale ou la fonction rénale à distance.

L’essai a été interrompu prématurément après la mise en évidence d’un signal de surmortalité dans le groupe HDI lors d’analyse intermédiaire. Le risque instantané de décès était plus élevé dans le groupe HDI, avec un HR ajusté de 1,30 (IC 95 % : 1,04–1,63).

Après la période initiale imposée par le protocole, 42 % des patients du groupe HDC ont changé de modalité pour recevoir une HDI, contre 21 % dans le sens inverse.

Les analyses de sous-groupes rapportaient des différences en faveur de l’HDC chez les femmes, les patients non septiques et les patients ne recevant pas de catécholamines.

Dans les analyses post hoc, une augmentation des doses de catécholamines était plus fréquemment observée dans le groupe HDI, malgré l’absence de différence rapportée concernant les épisodes d’hypotension artérielle per-dialytique.

 

CONCLUSION

ICRAKI apporte une donnée importante dans un débat ancien en néphrologie-réanimation. L’essai ne démontre pas la non-infériorité de l’HDI par rapport à l’HDC sur le MAKE-90 et met en évidence un signal de mortalité défavorable à l’HDI.

L’étude ne démontre pas néanmoins la supériorité de l’HDC, elle ne doit pas être systématiquement privilégiée chez tous les patients ayant une IRA : la population étudiée était gravement malade, avec une forte proportion de patients ventilés ou sous catécholamines et le  design de l’étude permettait un relais précoce vers l’autre méthode de suppléance après le 4^e jour ne permettant pas de conclure vers l’une ou l’autre technique.

 

Points forts :

– Essai multicentrique – randomisé de large effectif et stratifiée

– Centres experts avec homogénéité des pratiques ayant participé à des études similaires (validité interne)

– Critère principal clinique à J90 intégrant mortalité et devenir rénal.

– Question clinique pertinente, jusque-là insuffisamment résolue par les analyses observationnelles.

 

Points faibles :

–  Arrêt précoce ne permettant pas de conclure sur les critères rénaux du critère composite ni sur l’analyse en sous-groupes par manque de puissance

– Surestimation de l’effet du traitement par biais de l’arrêt anticipé

– Dose HDI inférieure à la dose recommandée (Kt/v 0,97 lors de la première séance) contrairement à l’HDC avec une ultrafiltration satisfaisante (HF et HDF)

– Dose plus importante héparine groupe HDI associée au risque de saignement bien que la différence ne soit pas significative entre les deux groupes concernant les hémorragies

– Créatininémie mauvais marqueur de la fonction rénale chez des patients de réanimation dénutris

– Switch fréquent à l’HDI après J3 dans le groupe HDC rendant un cross-over thérapeutique asymétrique

– Design de l’étude nécessitant d’interpréter les résultats avec précaution

– Critère composite mettant en jeu la mortalité, importante, chez des patients grave de réanimation avec des critères rénaux à moyen terme nécessitant une survie post-réanimation.

– Créatininémie mauvais marqueur du pronostic rénal à long terme (sarcopénie, dénutrition, augmentation du volume de distribution).

Take home message :

ICRAKI ne clôt pas le débat HDI versus HDC bien qu’il soit mis en évidence pour la première fois un signal de surmortalité dans le groupe HDI chez des patients grave de réanimation. Cela renforce la nécessité d’individualiser le choix de la technique en fonction de l’état clinique notamment hémodynamique et neurologique, des objectifs d’épuration et des habitudes du centre expert.

 

Pros HDI	Pros HDC
AKIKI	STARRT-AKI
IDEAL-ICU	ICRAKI
Mehta et al. Kidney International 2001