BJN#273: Baxdrostat : ça détend !
Un grand merci à Maïté Meunier pour cette nouvelle BJN en lien avec cet article: Efficacy and Safety of Baxdrostat in Uncontrolled and Resistant Hypertension,
Cet article a été publié dans le NEJM en 2025
Introduction
L’hypertension artérielle résistante représente environ 10 à 15 % de la population hypertendue et reste associée à une morbi-mortalité cardiovasculaire élevée. L’excès d’aldostérone est impliqué dans cette résistance au traitement et contribue à des effets délétères sur le cœur et le rein. Les antagonistes classiques du récepteur minéralocorticoïde réduisent ces risques mais s’accompagnent souvent de complications électrolytiques. Le baxdrostat, inhibiteur sélectif de l’aldostérone synthase, agit en amont en réduisant la biosynthèse de l’aldostérone. L’essai BaxHTN de phase 3 avait pour objectif d’évaluer son efficacité antihypertensive et son profil de tolérance dans une large cohorte internationale.
Patients, matériel et méthodes
>Type d’étude : essai multicentrique randomisé en double aveugle contrôlé contre placebo.
>Population : 796 patients (âge moyen 60 ans, IMC moyen 31 kg/m², 70 % avec HTA résistante) recrutés dans 214 centres internationaux (2023-2025).
>Critères d’inclusion : pression artérielle systolique (PAS) assise 140–169 mmHg malgré ≥2 antihypertenseurs (HTA non contrôlée) ou ≥3 dont un diurétique (HTA résistante).
>Intervention :baxdrostat 1 mg, baxdrostat 2 mg, ou placebo, en plus du traitement de fond, pendant 12 semaines (phase 1).
>Critère principal : variation de la PAS entre l’inclusion et la semaine 12.
>Critères secondaires : PAS lors du retrait randomisé du baxdrostat (semaine 24–32), contrôle tensionnel <130 mmHg, variation de la PAD, sous-analyse dans l’HTA résistante.
>Tolérance : suivi des événements indésirables, kaliémie, natrémie eDFG.
Résultats
Effectif analysé : 794 patients (264 sous placebo, 264 baxdrostat 1 mg, 266 baxdrostat 2 mg). Pression artérielle de base :149/87 mmHg.
Critère principal :
À 12 semaines, baisse de la PAS :
-14,5 mmHg avec baxdrostat 1 mg,
-15,7 mmHg avec baxdrostat 2 mg,
-5,8 mmHg avec placebo.
Différence placebo-corrigée : – 8,7 mmHg (1 mg) et – 9,8 mmHg (2 mg), p<0,001.
Critères secondaires :
Retrait randomisé (semaine 24-32) : différence -5,1 mmHg (p=0,002).
HTA résistante : baisse -9,1 mmHg (1 mg) et -9,8 mmHg (2 mg), p<0,001.
Contrôle tensionnel <130 mmHg atteint chez 39–40 % sous baxdrostat vs 19 % placebo.
Effet homogène dans les sous-groupes (âge, sexe, ethnie, eDFG).
Tolérance :
Evénements indésirables comparables entre groupes.
Hyperkaliémie >6 mmol/L : 2,3 % (1 mg), 3,0 % (2 mg), 0,4 % placebo.
Hyponatrémie fréquente mais rarement clinique.
Diminution transitoire du eDFG (–7 mL/min/1,73 m²), réversible à l’arrêt.
Aucun cas d’insuffisance surrénalienne.
Conclusion
Chez les patients hypertendus non contrôlés ou résistants, l’ajout de baxdrostat (1 ou 2 mg/jour) à un traitement de fond a permis une réduction significative et cliniquement pertinente de la PAS (-9 mmHg vs placebo). Le profil de tolérance est globalement favorable, malgré une vigilance nécessaire vis-à-vis de l’hyperkaliémie et de l’hyponatrémie. Baxdrostat apparaît comme une alternative prometteuse aux antagonistes minéralocorticoïdes dans l’HTA résistante.
Les plus du papier
Première étude de phase 3 avec un inhibiteur de l’aldostérone synthase.
Réduction tensionnelle supérieure au placebo, homogène dans les sous-groupes.
Retrait randomisé confirmant l’imputabilité de l’effet, et sa durée dans le temps. Critère original.
Les critiques
Suivi relativement court (12 semaines pour l’efficacité, 32 semaines pour le retrait randomisé).
Données limitées sur les événements cardiovasculaires durs et sur la sécurité rénale à long terme.
Représentation limitée des patients afro-descendants et des femmes.
Sponsoring par l’industrie (AstraZeneca).
